Vaš Doktor

NEPLODNOST

E-mail Ispis PDF

• Poteškoće sa sjemenom • Poteškoće sa ovulacijom • Poteškoće sa jajovodima

• Poteškoće sa vratom maternice • Neutvrđeni činioci • Postupci oplodnje • Psihološki faktori

 

Uvod

Neplodnost je nemogućnost para da postigne trudnoću nakon ponavljanih spolnih odnosa bez zaštite od začeća tokom godine dana.

 

Neplodnost pogađa oko jedan na pet parova u SAD. Sve je učestalija jer se ljudi žene u kasnijim godinama te dulje čekaju da dobiju dijete. Do 60% parova koji nisu začeli nakon godine dana pokušavanja, začet će konačno, sa ili bez liječenja. Cilj je liječenja da smanji vrijeme potrebno za začeće.

 

Kako žena stari, manja je mogućnost uspješne trudnoće. Osobito nakon dobi od 35 godina, žena na raspolaganju ima ograničeno razdoblje da razriješi neplodnost prije menopauze.

 

Glavni su uzroci neplodnosti poteškoće sa sjemenom, ovulacijom, jajovodima i vratom maternice kao i sa neutvrđenim činiocima. Dijagnoza i liječenje ovih poteškoća zahtijeva podrobnu obradu oba partnera.

 

 

POTEŠKOĆE SA SJEMENOM

• Uvod • Dijagnoza • Liječenje

 

Uvod

U odraslog muškarca, sjeme se neprestano stvara (spermatogeneza) u testisima. Stanica¬ma koje nisu usmjerene (nespecijalizirane stanice), treba oko 72-74 dana da se razviju u zrele spermije. Iz svakog testisa spermiji se pomiču u epididimis (savijenu cijev smještenu iznad i malo iza testisa), gdje se pohranjuju sve dok ne dođe do ejakulacije. Iz epididimisa, spermiji se pomiču kroz vas deferens i ejakulatorni duktus (izvodne kanale). Unutar izvodnih kanala, spermijima se pridružuje i tekućina koju stvaraju sjemeni mjehurići te se stvara sjeme koje se spušta niz mokraćnu cijev (uretru) tokom ejakulacije.

 

Da bi bio plodan, muškarac mora biti u stanju dopremiti odgovarajuću količinu normalnog sjemena u vaginu žene. Taj proces mogu ometati različiti činioci, uzrokujući neplodnost.

Povišenje temperature testisa zbog dugotrajne groznice ili izlaganja jakoj vrućini može uveliko smanjiti broj spermija, smanjiti njihovu pokretljivost te povećati broj nenormalnih spermija unutar sjemena. Stvaranje spermija najdjelotvoranije je pri oko 36° C što je niže od normalne tjelesne temperature. Testisi, u kojima se spermiji stvaraju, nalaze se na toj nižoj temperaturi jer su smješteni u skrotum (mošnju), koji je izvan tijela.

 

Potpuna odsutnost spermija (azoospemija) nastaje zbog ozbiljnih poremećaja unutar testisa ili zatvorenih ili nepostojećih izvodnih kanala (na obje strane). Sjeme koje ne sadrži fruktozu, vrstu šećera stvorenu u sjemenim mjehurićima, ukazuje na to da izvodni kanalići nisu razvijeni ili da je glavni izvodni kanal zatvoren.

 

Varikokela, najčešća anatomska nenormalnost u neplodnih muškaraca, je masa izduljenih, proširenih, zmijolikih vena unutar skrotuma, nalik na proširene vene nogu. Na opip se osjeća poput vreće pune crva. Ova nenormalnost može spriječiti odgovarajuće pražnjenje krvi iz testisa dovodeći tako do porasta temperature u njima i smanjujući stopu stvaranja spermija.

 

Rjeđe, sjeme se može izbaciti u krivom smjeru (retrogradna ejakulacija), vraća se u mokraćni mjehur umjesto da se spušta niz spolni ud. Ovaj je poremećaj češći kod muškaraca koji su imali operativni zahvat u zdjelici, osobito odstranjenje prostate, te kod muškaraca sa šećernom bolešću. Retrogradna ejakulacija može nastati i zbog nenormalnog rada nerava.

 

Dijagnoza

Nakon što sazna istoriju bolesti i obavi fizikalni pregled, doktor propisuje analizu sjemena, glavnu pretragu skrininga (probira) kod muške neplodnosti. Muškarcu se kaže da ne ejakulira tokom 2-3 dana prije analize.

 

Za analizu treba ejakulirati, obično nakon masturbacije, u čistu posudu, najbolje u laboratorijskim uslovima. Za muškarce koji imaju poteškoća pri davanju uzorka sjemena na ovaj način, mogu se pri spolnom odnosu koristiti posebni prezervativi bez podmazivača ili hemijskih tvari štetnih za spermije. Pouzdanija je analiza na osnovu 2-3 uzorka sjemena.

 

Ako je uzorak sjemena nenormalan, analizu valja ponoviti jer se uzorci istog muškarca mogu i normalno uveliko razlikovati. Ako sjeme i dalje izgleda nenormalno, doktor traži moguće uzroke, poput zaušnjaka koji je zahvatio testise (mumps orhitis), iznenadne bolesti ili dugotrajne groznice u protekla 3 mjeseca, ozljede testisa, izlaganja industrijskim otrovima ili onima iz okoline, uzimanja dietil-stilbestrola ili anaboličkih steroida, uzimanje lijekova i alkohola. Međutim, niski broj spermija može ukazivati i na to da je od prethodne ejakulacije proteklo premalo vremena ili samo da se premalo sjemena nakupilo u rezervi.

 

Doktor pregledava muškarca tražeći tjelesne nenormalnosti, poput nespuštenih testisa, te znakove nasljednih ili hormonskih poremećaja koji bi mogli objasniti neplodnost. Hormonski poremećaji koji smanjuju stvaranje testosterona (hipogonadizam) mogu imati svoje ishodište u testisima ili drugim žlijezdama, poput hipofize.

 

Prije nego što se uzmu u razmatranje metode potpomognute reprodukcije, centri za liječenje neplodnosti obavljaju testove funkcije i kvalitete spermija. Jedan od takvih testova otkriva antitijela na spermije, drugi određuje je li stanična ovojnica spermija cjelovita. Daljnjim testovima može se utvrditi sposobnost spemija da se veže uz jajnu stanicu i da uđe u nju.

 

Uzroci neplodnosti

Problem                        Postotak slučajeva

Sjeme                           30 – 40

Ovulacija                       15 – 20

Jajovodi             25 – 40

Vrat maternice              5

Neodređeni uzroci         5 – 15

 

Liječenje

Liječenje ovisi o uzroku neplodnosti. Broj spermija, ako je to uzrok, može se pokušati povećati klomifenom, lijekom koji se koristi za izazivanje ovulacije u žena. Međutim, izgleda da klomifen ne poboljšava pokretljivost spermija, niti ne smanjuje broj nenormalnih spermija, te nije dokazano kako povećava plodnost.

 

Kada muškarac ima malo normalnih spermija, umjetnim se osjemenjivanjem može malo povećati stopa trudnoće, jer se pritom koristi prvi dio ejakuliranog sjemena u kojem je koncentracija spermija najveća. Nešto je uspješnija novija metoda, kojom se izabiru samo najpokretljiviji spermiji (isprani spermiji). Oplodnja in vitro („u epruveti“) i unošenje oplođene jajne stanice neposredno u jajovod (GIFT, eng. Gamete Intrafallopian Tube Transfer) su puno složeniji i skuplji postupci, uspješni u liječenju nekih oblika muške neplodnosti.

 

Ako muškarac uopće ne stvara spermije, može se uzeti u razmatranje mogućnost oplodnje žene sjemenom drugog muškarca (donora, davaoca). S obzirom na opasnost prenosa spolno prenosivih bolesti, uključujući i AIDS, više se ne koriste svježi uzorci sjemena davaoca. Umjesto toga, trebalo bi koristiti smrznute uzorke iz ovlaštene banke sjemena, koja testira davaoce na spolno prenosive bolesti. Međutim, mogućnost trudnoće je manja uz korištenje smrznutih nego svježih uzoraka sjemena.

 

Varikokele se mogu liječiti malim operativnim zahvatom. Proučavanja ukazuju da nakon operacije varikokele trudnoća uslijedi u 30% - 50% slučajeva, ali da bi se to potvrdilo potrebna su dodatna istraživanja.

 

 

POTEŠKOĆE SA OVULACIJOM

• Uvod • Praćenje ovulacije • Liječenje

 

Uvod

Ovulacija je izbacivanje jajne stanice iz jajnika.

Žena koja ima uredna menstrualna krvarenja svakih 26-35 dana, kojima prethodi osjetljivost dojki, napuhanutost u donjem dijelu trbuha i promjenjivo raspoloženje, obično izbacuje po jedno jajašce iz folikula (šupljine ispunjene tekućinom koja sadrži jajnu stanicu) u jajniku svakoga mjeseca.

 

Žena koja ima uredna menstrualna krvarenja bez ovih simptoma također može ovulirati. Ako žena ima nepravilna krvarenja ili ih uopće nema (amenoreja), prije početka liječenja za poticanje ovulacije, mora im se utvrditi uzrok.

 

Praćenje ovulacije

Određivanje je li se ovulacija uopće zbila predstavlja važan dio odbrade neplodnosti. Dnevna mjerenja bazalne tjelesne temperature (temperature tijela pri mirovanju), obično se obavljaju neposredno po jutarnjem buđenju, mogu se koristiti u svrhu određivanja je li se, i kada događa ovulacija. Pad bazalne tjelesne temperature ukazuje da će se ovulacija dogoditi, dok blagi trajni porast temperature od oko 0,5 – 1° C obično pokazuje da se ovulacija dogodila. Međutim, bazalna temperatura nije pouzdan niti tačan pokazatelj ovulacije. U najboljem slučaju, proriče ovulaciju samo unutar 2 dana. Tačnije metode uključuju praćenje UZ-om i komplete kojima se određuje porast LH (luteinizirajućeg hormona, hormona koji izaziva ovulaciju), koji u mokraći doseže vrhunac 24-36 sati prije ovulacije. Također se može mjeriti nivo hormona progesterona u krvi, ili jednog od njegovih razgradnih produkata u mokraći, značajan porast pokazuje da je došlo do ovulacije.

 

Izvođenjem biopsije može se procijeniti događa li se ovulacija: mali uzorak sluznice maternice se odstrani 10-12 dana nakon što se pretpostavlja da se ovulacija dogodila, uzorak se pregledava mikroskopom. Ako su vidljive promjene koje se normalno zbivaju u sluznici maternice nakon ovulacije, znači daje do ovulacije došlo.

 

Liječenje

Lijek za izazivanje ovulacije se izabire na osnovi specifične poteškoće. Za ženu koja nije ovulirala dulje vrijeme (hronična anovulacija), obično je najbolji klomifen. Prvo se izaziva menstrualno krvarenje jednim drugim lijekom, medroksiprogesteron acetatom. Žena zatim 5 dana uzima klomifen. Ona obično ovulira 5-10 dana (u prosjeku 7 dana) nakon prestanka uzimanja klomifena te 14-16 dana nakon ovulacije ima menstruaciju.

 

Ako žena nakon uzimanja klomifena ne dobije menstruaciju, napravi se test na trudnoću. Ukoliko nije u drugom stanju, ciklus liječenja se ponavlja sa povećavajućim dozama klomifena dok se ovulacija ne dogodi ili dok se ne dosegne maksimalna doza. Kada doktor utvrdi dozu koja izaziva ovulaciju, žena ju uzima barem još šest ciklusa liječenja. Većini žena koje zatrudne, to se dogodi do šestog ciklusa u kojem se dogodila ovulacija. Sveukupno, oko 75% - 80% žena liječenih klomifenom ovuliraju, ipak samo oko 40% - 50% ostaje u drugom stanju. Oko 5% trudnoća u žena liječenih klomifenom su višeplodne, prvenstveno blizanačke (dvojke).

 

Budući da postoji izvjesna zabrinutost kako produljeno uzimanje klomifena može povećati opasnost od raka jajnika, doktori poduzimaju nekoliko predostrožnosti: obrade ženu prije liječenja, pomno ju promatraju tokom liječenja te ograničuju broj ciklusa liječenja.

 

Nuspojave klomifena uključuju napade vrućine, napuhanutost trbuha, osjetljivost dojki, mučninu, poteškoće sa vidom te glavobolje. Oko 5% žena liječenih klomifenom razvijaju sindrom hiperstimulacije jajnika, kod kojega se jajnik izrazito povećava a velika količina tekućine premješta iz krvotoka u trbušnu šupljinu. Kako bi preduhitrili ovaj poremećaj, doktori propisuju najniže još djelotvorane doze i zaustavljaju uzimanje klomifena ako se jajnici povećaju.

 

Ako žena ne ovulira i ne ostane u drugom stanju tokom liječenja klomifenom, može se pokušati liječenje humanim menopauzalnim gonadotropinima. Trenutno se ti hormoni izoliraju iz mokraće žena u postmenopauzi, iskušavaju se i umjetni oblici. Kako su humani menopauzalni gonadotropini skupi i imaju ozbiljne nuspojave, doktori ne preporučuju isprobavanje ovog oblika liječenja sve dok nisu sigurni da je neplodnost posljedica poteškoća vezanih za ovulaciju, a ne za sjeme ili jajovode. Čak i tada, doktori koji imaju iskustva u korištenju ovih hormona strogo nadziru cikluse liječenja.

 

Humani menopauzalni gonadotropini, koji se daju injekcijom u mišić, potiču folikule jajnika na sazrijevanje. Za praćenje sazrijevanja, doktor mjeri nivo hormona estradiola u krvi i UZ-om pregledava područje zdjelice. Doza se podešava na temelju terapijskog odgovora pacijentice. Nakon sazrijevanja folikula ženi se daje injekcija drugačijeg hormona, humanog horionskog gonadotropina, kako bi se potakla ovulacija. Premda više od 95% žena liječenih ovim hormonima ovuliraju, samo 50% - 75% ostaje u drugom stanju. U žena liječenih humanim menopauzalnim gonadotropinima 10% - 30% trudnoća su višeplodne, prvenstveno blizanačke (dvojke).

 

Ozbiljna nuspojava liječenja humanim menopauzalnim gonadotropinima je sindrom hiperstimulacije jajnika, koji se razvija u oko 10% - 20% pacijentica. Ovaj sindrom može biti opasan po život, ali se obično može izbjeći, ukoliko doktor pažljivo prati liječenje te uskrati humani horionski gonadotropin kada je odgovor u žene pretjeran. Humani menopauzalni gonado-ropini mogu povećati opasnost od raka jajnika, ali su trenutni dokazi nedovoljni.

 

Poneka se ovulacija ne događa zbog toga što hipotalamus (dio mozga koji koordinira i kontrolira hormonsku aktivnost) ne luči hormon koji otpušta gonadotropine, a koji je nužan za ovulaciju. U tim slučajevima, može se koristiti za stimulaciju ovulacije umjetni oblik hormona koji otpušta gonadotropine. Malena je opasnost od hiperstimulacije jajnika uz ovakvo liječenje, tako da pažljivo praćenje nije potrebno.

 

 

POTEŠKOĆE SA JAJOVODIMA

 

Jajovodi mogu biti nenormalne građe ili funkcije. Prvenstveni uzroci poteškoća su infekcije, endometrioza i hirurško podvezivanje jajovoda (ligatura tube) kao metoda sterilizacije.

 

Kako bi su utvrdilo jesu li jajovodi prohodni, doktor određuje histerosalpingogram (poseban oblik Rtg pretrage maternice i jajovoda), ubrzo nakon što završi menstrualno krvarenje.

Ova dijagnostička pretraga također pokazuje urođene nenormalnosti (poremećaje građe) maternice i jajovoda te priraslice (vezivne trake koji povezuju dijelove tijela koji su normalno nepovezani) u maternici ili zdjelici. Iz nedovoljno razjašnjenih razloga, izgleda da se plodnost ponešto popravlja nakon normalnog histerosalpingograma. Zbog toga, doktor može pričekati da žena zatrudni nakon izvođenja ove pretrage, prije nego što se odrede dodatne pretrage funkcije jajovoda.

 

Ako histerosalpingogram pokazuje nenormalnost, poput priraslica unutar maternice, doktor pregledava maternicu histeroskopom (cjevastim instrumentom koji se kroz vrat maternice uvede u maternicu). Tokom ovog postupka histeroskopom se može upravljati kako bi se priraslice rastrgale, povećavajući tako mogućnost da žena ostane trudna.

 

Ako je potrebno više dijagnostičkih podataka, u zdjeličnu šupljinu se, kroz mali rez ispod pupka, uvodi laparoskop, mali cjevasti instrument. Ovaj postupak, koji se obično izvodi dok je žena u potpunoj anesteziji, omogućuje doktoru da vidi maternicu, jajovode i jajnike. Laparoskop se može također iskoristiti za odstranjenje nenormalnog tkiva, ako žena ima endometriozu ili da se rastrgnu priraslice u zdjeličnoj šupljini.

 

Za liječenje endometrioze mogu se upotrijebiti lijekovi. Za liječenje infekcije moraju se davati antibiotici. Za popravak oštećenog jajovoda, uzrokovanog ektopičnom (tubarnom) trudnoćom, podvezivanjem jajovoda ili infekcijom, može se pokušati hirurški zahvat, ali to dovodi do niske stope normalnih trudnoća a visoke stope ektopičnih trudnoća. Zbog tih se razloga operacija rijetko preporučuje.

 

 

POTEŠKOĆE SA GRLIĆEM (VRATOM) MATERNICE

• Uvod • Dijagnoza i liječenje

 

Uvod

Sluz unutar vrata maternice (najnižeg dijela maternice koji se otvara u vaginu) služi kao filter, sprječavajući da bakterije iz vagine uđu u maternicu, sluz također potpomaže preživljavanje spermija. Ova je sluz gusta i neprobojna za spermije do folikularnog razdoblja menstrualnog ciklusa, u kojem jajna stanica i folikul u jajniku dozrijevaju. Tokom tog razdoblja, nivo hormona estradiola se povećava, čineći sluz vrata maternice prozirnom i elastičnom, kako bi se spermiji mogli popeti kroz nju u maternicu i jajovode u kojima se može dogoditi oplodnja.

 

Dijagnoza i liječenje

Postkoitalnim testom, koji se izvodi između 2-8 sati nakon spolnog odnosa, može se odrediti da li spermiji mogu preživjeti unutar sluzi vrata maternice. Pretraga se zakazuje za sredinu menstrualnog ciklusa, kada je nivo estradiola najveći, a žena ovulira. Normalno, sluz je bistra i može se rastegnuti od 7,5 – 10 centimetara bez da se nit rastrgne. Pod mikroskopom, sluz čini oblike nalik na paprat, a na najvećem se povećanju u jednom vidnom polju vidi berem pet aktivnih spermija.

 

Nenormalni rezultati uključuju pretjerano gustu sluz, odsutnost spermija i sljepljivanje spermija jer sluz sadrži antitijela na spermije. Međutim, nenormalni rezultati ne ukazuju uvijek na poteškoće sa sluzi. Spermiji mogu nedostajajti jer nisu tokom odnosa dospjeli u vaginu a sluz može biti pretjerano gusta samo zbog toga što se pretraga nije napravila u pravo vrijeme unutar menstrualnog ciklusa. Premda se ova pretraga puno koristi, nije pretjerano tačna.

 

Liječenje poteškoća sa sluzi vrata maternice obuhvaća intrauterinu oplodnju, prilikom koje se sjeme unosi ravno u maternicu, zaobilazeći sluz, i lijekove za razrjeđenje sluzi, poput guaifenesina, čestog sastavnog dijela sirupa protiv kašlja. Nema međutim dokaza kako ovi postupci povećavaju vjerovatnost nastanka trudnoće.

 

 

NEUTVRĐENI ČINIOCI

 

Čak i kada se ne može utvrditi uzrok neplodnosti, par konačno može začeti. Liječenje žene klomifenom ili humanim menopauzalnim gonadotropinima te unošenje ispranih spermija u maternicu mogu skratiti vremensko razdoblje potrebno za začeće.

 

Ako žena nije zanijela nakon četiri do šest menstrualnih ciklusa, može se ukazati potreba za razmatranjem jednog od posebnih postupaka, poput oplodnje in vitro (u epruveti) ili unosa oplođene jajne stanice u jajovod (GIFT).

 

 

POSTUPCI OPLODNJE

 

Nakon što su svi drugi oblici liječenja zakazali u izazivanju trudnoće, sve se više parova okreće oplodnji in vitro (u epruveti). Ovaj postupak obuhvaća poticanje jajnika, uzimanje izbačenih jajnih stanica, oplođivanja jajnih stanica, razvoja embrija u laboratoriju i unošenja embrija u ženinu maternicu.

 

Tipično se za poticanje jajnika, kako bi mnogo jajnih stanica sazrelo, koristi kombinacija klomifena, humanih menopauzalnih gonadotropina i agonista gonadotropin otpuštajućeg hormona (lijeka koji potiče lučenje gonadotropina iz hipofize). Vođen UZ pretragom, doktor uvodi iglu kroz vaginu ili trbuh te odstranjuje nekoliko jajnih stanica iz folikula. U laboratoriju se jajne stanice stavljaju u posudicu za uzgajanje stanica i oplođuju ispranim spermijima. Nakon otprilike 40 sati, iz posudice za uzgoj tri ili četiri embrija prenose se kroz vaginu u majčinu maternicu. Ostali se embriji mogu zamrznuti u tekućem dušiku kako bi se iskoristili kasnije, ako do trudnoće ne dođe. Unatoč prenosu nekolicine embrija, šanse da se iznese do kraja jedno dijete su oko 18% - 25% svaki puta kada se jajne stanice unesu u maternicu.

 

Ako se ženina neplodnost ne može objasniti ili su joj jajovodi normalne funkcije ali ima endometriozu, može se uzvesti prenos neoplođene jajne stanice u jajovod (GIFT-gamete intrafallopian tube transfer). Jajne stanice i isprani spermiji dobavljaju se kao za oplodnju u epruveti ali se jajašca ne oplođuju spermijima u laboratoriju. Umjesto toga, jajne stanice i spermiji se unose u udaljeni dio jajovoda kroz trbušni zid (koristeći laparoskopiju) ili kroz vaginu (navodeći se ultrazvukom), kako bi jajna stanica bila oplođena unutar jajovoda. U većini centara za liječenje neplodnosti, stopa uspješnosti za svaki prenos iznosi oko 20% - 30%.

 

Inačice oplodnje u epruveti i GIFT-a uključuju prenos embrija u kasnijem stadiju razvoja (ZIFT-zygote intrafallopian tube transfer), korištenje jajnih stanica davaoca i prenos smrznutih embrija u zamjensku majku. Ove metode uključuju moralne i etičke dvojbe oko toga što učiniti sa pohranjenim embrijima (osobito u slučajevima smrti ili rastave), pravnog roditeljstva u slučaju uključenja zamjenske majke te selektivnog smanjenja broja ugnježđenih embrija (slično pobačaju) kada ih se razvije više od tri.

 

PSIHOLOŠKI FAKTORI

 

Tokom liječenja neplodnosti para, jedan ili oba partnera mogu iskusiti frustraciju, emocionalni stres, osjećaj manje vrijednosti i krivnje. Osjećajući se osamljeni i u nemogućnosti komunikacije mogu postati ljuti ili odbacivati jedno drugo, obitelj, prijatelje ili doktora. Tokom svakog mjeseca liječenja, par može balansirati između nade i očaja. Emocionalni stres može voditi u plačljivost, umor, anksioznost, poremećaje spavanja i hranjenja i nemogućnost koncentracije. Osim toga, financijsko opterećenje te vrijeme posvećeno dijagnostici i liječenju, mogu dovesti do bračnog razdora.

 

Ovi se problemi mogu ublažiti ako su oba partnera uključena te im se daju obavijesti o procesu liječenja, bez obzira na to u kojeg je od njih dijagnosticirana poteškoća. Znajući kolike su mogućnosti uspjeha, kao i saznanje da liječenje možda neće biti uspješno te da se ne može nastavljati do unedogled, može pomoći paru da podnesu stres. Pomoći može obavijest o tome kada treba sa liječenjem prekinuti, kada potražiti još jedno mišljenje i kada razmotriti usvajanje djeteta.

Mogu pomoći savjetovanje i psihološka podrška.

 

Pretraga

Home Category Table NEPLODNOST