Vaš Doktor

REUMATOIDNI ARTRITIS

E-mail Ispis PDF

• Uvod • Osnovne karakteristike • Raširenost i učestalost • Etiologija i patogeneza • Patohistologija
• Patologija • Klinička slika • Dijagnoza • Rtg • Laboratorija • Diferencijalna dijagnoza
• Liječenje • Prognoza
Uvod
Reumatoidni artritis nije više samo bolest zglobova i periartikularnog tkiva, već se ona, za razliku od ranijeg opisa, danas definiše kao hronična sistemska bolest vezivnog tkiva, koja nastaje kao posljedica neobjašnjenog mehanizma senzibilizacije vezivnog tkiva čitavog organizma, pri čemu se najčešće lokalizuje na zglobovima, mišićima, koži, potkožnom tkivu i visceralnim organima i sistemima.

Osim opšte prihvaćenog naziva »reumatoidni artritis« u nekim zemljama zadržali su se još uvijek raniji nazivi ove bolesti: Polyarthritis chronica primana, Polyarthritis chronica progressiva, Polyarthritis chronica rheumatica, Arthritis atrophica, Arthritis proliferativa, itd.

Osnovne karakteristike
Bolest ima progresivan tok i simetričnu oboljelost zglobova sa sporijim ili bržim razvojem. Odlikuje se egzacerbacijama i remisijama i perpetualnom evolucijom. Patologija ove bolesti nije statička već dinamička i kreće se u negativnom pravcu ostavljajući za sobom sve teža i teža oštećenja zglobova, stvarajući među bolesnicima od ove bolesti veliki broj teških invalida i bogalja.

Veoma rijetko reumatoidni artritis ima regresivan tok, pa se bolest može da zaustavi u bilo kojoj fazi razvoja.

Često obolenje visceralnih organa može u ovoj bolesti da dovede i do smrtnog ishoda, naročito ako su oboljeli srce, bubrezi, jetra i CNS.

Raširenost i učestalost
U posljednje vrijeme u mnogim zemljama vršena su epidemiološka ispitivanja ove bolesti i rezultati su vrlo kritički ocijenjeni. Prema do sada objavljenim podacima iz raznih krajeva svijeta prevalencija reumatoidnog artritisa kreće se od 0,17% do oko 3%.

Iz do sada neobjašnjenog razloga javlja se tri puta češće u žena nego u muškaraca. Kao što je poznato ne postoji još uvijek »izliječenje« ove bolesti, ali zato postoje načini i tehnike za poboljšanje ili smanjenje nekih njegovih neprijatnih efekata.

Etiologija i patogeneza
Uzročnik reumatoidnog artritisa ni do danas nije pronađen. Već odavno je poznata činjenica da je u organizmu bolesnika sa reumatoidnim artritisom poremećen imunološki mehanizam i da je to osnov za razvoj patološkog procesa, koji kada jednom počne sam sebe dalje održava.

Postoje uglavnom dva gledišta koji objašnjavaju imuni odgovor organizma u patcgenezi reumatoidnog artritisa:

•           Prvo gledište oštećenja u vezivnom tkivu pripisuje autoimunim procesima koja prouzrokuju autoimuna citotoksična antitijela, a drugo gledište lezije u ovoj bolesti objašnjava antigen - antitijelom reakcijom, kao što je to slučaj i u alergijskim bolestima, mada antigen ni do danas nije pronađen.

•           Za pojavu reumatoidnog artritisa optužuje se genetska predispozicija, s obzirom da je četiri puta češće nađen u krvnih srodnika bolesnika u odnosu na ostalo stanovništvo. Zbog toga se u poslijednje vrijeme tumačenju pojave reumatoidnog artritisa pridaje značaj uslovnim poremećajima imunobioloških odbrambenih mehanizama na hereditarnoj osnovi, čini se da genetički faktori imaju samo za seropozitivne oblike reumatoidnog artritisa izvesno značenje.

Među faktorima okoline, koji mogu dovesti do antigene stimulacije u organizmu, u poslijednje vrijeme usmereni su napori u traženju živih organizama, konkretno virusa, koji bi mogli da pokrenu ovaj autoimuni patogenetski mehanizam pojave reumatoidnog artritisa.

Histološke promjene nađene u zglobnim tkivima i drugim organima u ovoj bolesti, kao i nalaz reumatoidnih faktora u serumu oboljelih govore u prilog, kao uostalom i u ostalim sistemskim bolestima vezivnog tkiva - sistemskom eritemnom lupusu, sistemskoj sklerozi, dermato i polimiozitisu, itd. - hipersenzitivnosti organizma, pri kome je osnovni patološki proces obilježen difuznom fibrinoidnom promjenom u vezivnom tkivu praćenom upalnom nespecifičnom reakcijom, naročito u zidovima krvnih sudova u vidu jednog vaskulitisa.

Kako su zglobovi, posebno sinovijalna membrana, najčešće i uglavnom skoro uvijek primarno oboljeli u reumatoidnom artritisu i zbog toga su mjesto odakle počinju glavni simptomi bola i ograničenosti pokreta, njihova histopatologija ispitivana je veoma detaljno. Sem toga dokazano je da se vaskulitis ne nalazi samo u sinovijalnoj membrani, već i u mnogim tkivima i organima u bolesnika sa visceralnim manifestacijama.

Patohistiologija
Patohistološke promjene u reumatoidnom artritisu uglavnom možemo podijeliti iz didaktičkih razloga uglavnom šematski u tri grupe:
  1. upala membrana i površina kao što su: sinovitis, serozitis, uveitis i dermatitis,
  2. fokalna proliferacija vezivnog tkiva (degeneracija i regeneracija) kao što su: reumatoidni čvorići i reumatoidno granulaciono tkivo i
  3. vaskulitis, za koji mnogi autori smatraju da je osnova prve dvije grupe promjena.

Histopatološki izgled sinovijaine membrane oboljelog zgloba u reumatoidnom artritisu karakteriše se: hipertrofijom sinovijalnih resica (vili sinoviales], proliferacijom i višeslojnošću sinoviocita sa infiltracijom ćelijama zapaljenja kao što su agregirani limfociti  limforagija, vaskularnom proliferacijom i vaskulitisom, taloženjem materijala sličnog fibrinu i ognjištima ćelijske nekroze.

U reumatoidnom čvoriću histopatološke promjene se na mikroskopskom polju vide u tri nejednake zone: manja centralna zona nekroze, zatim veća zona proliferisanih fibrocita, koji su često razmaknuti sa histiocitima i poredani u vidu palisada - zona palisada i na periferiji je treća zona koja ima karakter hroničnog zapaljenja.

Promjene koje nastaju u vezivnom tkivu karakterišu se mukoidnom i fibrinoidnom degeneracijom, pri čemu dolazi do nagomilavanja kiSLEih mukopolisaharida sa stvaranjem edema i taloženjem homogenih masa (fibrinoida) u osnovnoj supstanciji oko kolagenih vlakana. Otuda su se bolesti vezivnog tkiva ranije nazivale kolagenozama. Smatra se da fibrinoid sadrži i supstance koje nisu produkt vezivnog tkiva, već da su došle spolja putem plazmatskih proteina i ćelijskih sastojaka, flukoidnu i fibrinoidnu degeneraciju prate i ćelijske reakcije u vidu žarišnih ili difuznih infiltracija.

Patologija
Na zglobovima u reumatoidnom artritisu prve patološke promjene počinju nespecifičnim nesupurativnim upalam sinovijaine membrane - sinovitisom. Upala sinovijalne membrane je praćeno povećanom količinom sinovijaine tečnosti.

Na početni sinovitis nadovezuje se dalje zadebljanje sinovijalne membrane i umnožavanje sinovijalnih resica i stvaranje granulacionog tkiva. To je prvi stadijum razvoja anatomo-patoloških promjena u reumatoidnom artritisu.

U drugom stadijumu stvoreno granulaciono tkivo u vidu jezička, pannus-a (grčka reč), urasta u zglobnu šupljinu i prekrivajući zglobnu hrskavicu izaziva njenu destrukciju i oštećenja koštanog tkiva epifiza, što se na rtg snimku oboljelih zglobova vidi u vidu cističnih rasvetljenja i uzura i to prvo na rubovima zglobnih površina koštanih okrajaka na mjestu gdje je počeo sinovitis. Proces se sve više i više širi ka unutrašnjosti zglobne šupljine da bi na kraju zahvatio cjelokupnu površinu zglobnih ploča.

U trećem stadiju započinje fibroza granulacionog tkiva i javlja se fibrozna ankiloza zglobova.

Okoštavanjem fibroznog tkiva dolazi do pojave koštanih ankiloza zglobova, što predstavlja četvrti stadij odnosno reparacija upalnog procesa na oboljelim zglobovima. Veoma rano se javlja osteoporoza zglobnih okrajaka i kostiju uslijed samog upalnog procesa i neaktivnosti samih zglobova, kojoj kasnije može da se pridruži jatrogena osteoporoza uslijed neracionalne primjene kortikosteroida u liječenju ove bolesti.

Klinička slika
Na osnovu kliničke slike i toka bolesti reumatoidni artritis se može iz didaktičkih razloga da podijeli na dvije faze perioda: rani period i pozni period bolesti.

Rana faza reumatoidnog artritisa i njene kliničke karakteristike

Postoji široki spektar simptoma i znakova kojima se reumatoidni artritis može ispoljiti u ranoj fazi bolesti. Neki simptomi i znaci mogu biti vrlo fini i teško se mogu ponekad da objasne, dok drugi mogu biti veoma izraženi, teški i grubi.

Početak reumatoidnog artritisa
Reumatoidni artritis može da počne na više načina:
•           Prodromalno,
•           Akutno, i
•           Atipično.

Prodromalni ili postepeni početak reumatoidnog artritisa
Reumatoidni artritis obično počinje postepeno sa prodromalnim simptomima koji mogu trajati danima, nedeljama, mjesecima, a ponekad i godinama dok se ne razvije prava klinička slika. Prije pojave promjena na zglobovima bolesnici se obično žale na periodične bolove u zglobovima i mišićima, često ih povezujući sa prehladama i meteorološkim promjenama - pred kišu i oluju. Osim toga takvi bolesnici se žale na opštu slabost, lupanje srca, nervne tegobe različite prirode, a naročito na laku uzbudljivost ili potištenost, pojačano znojenje, hladne ruke i stopala, parestezije i subfebrilne temperature, otuda hipoteza da je bolest posljedica nervnih poremećaja nastalih u diencefalonu.

Suočen u početku sa takvom vrstom simptoma ljekar može veoma teško da postavi bilo kakvu dijagnozu. Zbog toga se često takvi bolesnici dijagnostikuju i označuju psihoneurotičarima i to tako dugo dok se ne pojave zglobni bolovi i otoci, posebno u mladih žena između 30-40 godine života.

Ono što može jedino da uputi u pravcu sumnje na početak reumatoidnog artritisa je subjektivna žalba bolesnika na osećaj jutarnje ukočenosti poslije buđenja iz sna i odmaranja, koja postepeno izčezava u toku dana. Ovaj simptom povezan sa ubrzanom SE i anemijom može da posluži kao orijentacija u daljem praćenju bolesnika i definitivne dijagnoze.

Pojava otoka zglobova koji se obično javljaju simetrično, označava po pravilu klasičan početak reumatoidnog artritisa. Otoci se obično javljaju naglo iza prodromalnih simptoma. Karakteristična je pojava vretenastih otoka proksimalnih interfalagealnih zglobova prstiju obe šake, zatim otoci metakarpofalangealnih i radiokarpalnih zglobova šaka. Iza toga otiču metatarzofalangealni zglobovi oba stopala i to najčešće u prijedjelu V-tog prsta stopala.

Akutan početak reumatoidnog artritisa
Ovaj način početka reumatoidnog artritisa je dosta rijedak. Karakterišu ga: visoka temperatura, jaki bolovi u zglobovima sa pojavom naglih i velikih otoka istih, toplinom i crvenilom kože iznad oboljelih zglobova, groznica, opšta malaksalost i iscrpljenost. Ovaj početak bolesti često se viđa u mlađih osoba.

Atipičan početak reumatoidnog artritisa
Reumatoidni artritis može da počne u jednom zglobu, najčešće na koljenom zglobu i to većinom u muškaraca, kada pričinjava najveće diferencijalno-dijagnostičke poteškoće. Obično se zamjenjuje sa specifičnim tuberkuloznim artritisom, što može da bude zlokobno po bolesnika nasuprot onoga što se želi u kompleksnoj terapiji reumatoidnog artritisa: borba protiv pojave ankiloza zglobova i atrofija mišića.

Kliničke karakteristike reumatoidnog artritisa
Osnovni i glavni klinički znak reumatoidnog artritisa je sinovitis oboljelih zglobova. Sinovitis može da počne na svakom zglobu u ljudskom organizmu, ali najčešće u žena oboljevaju sitni zglobovi šaka: proksimalni interfalagealni (PIP) i metakarpofalagealni (MCP) zglobovi, a u muškaraca koljeni zglobovi.

Reumatoidni artritis se odlikuje slijedećim karakteristikama:

  • oboljelost više zglobova - poliartritis,
  • simetričnošću oboljelih zglobova - simetričnost,
  • vretenasti otoci mekog tkiva oko oboljelih zglobova,
  • jutarnja ukočenost,
  • hroničan i progresivan tok bez ob žira na njegov početak i sklonosti ka pojavi poboljšanja i pogoršanja,
  • deformacija zglobova: ulnarna devijacija, subluksacije, fleksione kontrakture, itd.,
  • podkožni čvorići oko oboljelih zglobova i koštanim prominencijama izloženim mehaničkim pritiscima: olekranon lakta, prednja strana podkoljenica, itd., i
  • pozitivan nalaz reumatoidnog faktora Rose-Waaler-ovom reakcijom, Lateks-ovim testom i drugim u perifernoj krvi i sinovijalnoj tečnosti.
Značajni dijagnostički znaci za početni reumatoidni artritis koji se mogu vidjeti do 12 mjeseci od početka bolesti.

Prodromalni stadijum
Neobjašnjiva slabost, brzo zamaranje, opšte loše osjećanje i gubitak tjelesne težine, pojava jutarnje ukočenosti.

Pojava od strane zglobova
Artritis - sinovitis - je obično poliartikularan, ali može da bude i monoartikularan, kada pričinjava posebne teškoće. Međutim, on se progresivno širi i na druge zglobove, a na već oboljelim zglobovima dolazi do većeg pogoršanja. U početku artritis može da bude epizodičan i često je progresija lagana, mada može da bude i veoma brza.

Obolenje zglobova je često simetrično. Ako u jedne bolesnice ili bolesnika nađemo aficirane proksimalno-interfalangealne, metakarpofalangealne ili metatarzofalangealne zglobove prstiju šaka i stopala, onda je to veoma pozitivan dokaz da se radi najverovatnije o početnom reumatoidnom artritisu.

Vretenasti otoci proksimalnih interfalangeainih zglobova prstiju šaka je vjerovatno najkarakterističniji zglobni nalaz. Ovi otoci su posljedica periartikularnog edema mekih tkiva ili obilne tečnosti u zglobnoj šupljini. Oni su gumasti na palpaciju i pokazuju znake fluktuacije. Često se već rano vidi hipotrofija susjednih mišića: na šakama interosalni, a na nogama kvadricepsi.

Oboleli zglobovi su bolni na pokrete, u miru i bude bolesnika iz sna, pa bolesnik traži bezbolan položaj takvom zglobu, što ponekad može da bude zlokobno, naročito ako su zahvaćeni zglobovi koljena, jer može da brzo dovede do fleksionih kontraktura koljena i drugih zglobova. Pokretljivost zglobova u bolesnika sa reumatoidnim artitisom je ograničena bolom i mišićnom ukoćenošću.

Stepen ograničenosti pokreta obično je proporcionalan intenzivnosti bolnog sindroma i eksudativno-proliferativnim promjenama u oboljelim zglobovima i periartikularnom mekom tkivu. Bolesnik već u početku bolesti ne može čvrsto da stegne šaku i da je zatvori čvrsto uslijed bola i otoka, kao i uslijed upalnih promjena u mišićima i tetivama fleksora.

Poslije pojave otoka i bola u sitnim zglobovima prstiju šaka i stopala javljaju se otoci centripetalno na gornjim i donjim ekstremitetima šireći se ka korjenim zglobovima postepeno. U nekih bolesnika reumatoidni proces već rano zahvata i zglobove gornjeg dijela cervikalne kičme. Rijeđe je reumatoidni proces u ranom stadijumu lokalizovan u temporomandibularnim, sternoklavikularnim, krikoaretenoidnim i drugim zglobovima.

Van-zglobne manifestacije u ranoj fazi reumatoidnog artritisa.
Mišići:
Klinička slika promjena u mišićima karakteriše kombinacija upalno-trofičnih promjena.

Atrofija mišića može biti jako izražena i po neki put generalizovana i može da se javi veoma rano poslije 10-15 dana od početka bolesti. Rana pojava atrofije mišića predstavlja vrlo rđav prognostički znak u odnosu na uspostavljanje normalne funkcije oboljelih zglobova.

Tetive, tetivne ovojnice i burze:
Najčešće su oboljele tetive šaka. Tendovaginitis tetiva fleksora prstiju, koja prolaze ispod ligamenta carpi volare u predjelu ručnog zgloba izaziva kompresiju nervus medijanusa i dovodi do pojave »carapal tunnel sindroma«. U predjelu stopala tendovaginitis je najčešće lokalizovan u tetivama ekstenzora stopala.

Vrijedno je spomenuti i burzitis u predjelu Ahilovih tetiva, koji je mnogo češći u ankilozirajućem spondilitisu i Reiterovoj bolesti. Upalni otok tetiva i tetivnih ovojnica u predjelu unutrašnjeg predjela tarzusa može da dovede do pojave »tarsal tunnel sindroma«. Kako u našem organizmu postoje mnogobrojne burze, a s obzirom na njihovu anatomsku građu, sadrže sinovijalne ćelije, to se u njima javlja takođe upala u toku rane faze reumatoidnog artritisa. Ovaj burzitis najčešće se javlja u predjelu olekranona na laktovima.

Koža:
Temperatura kože iznad oboljelih zglobova je u fazi aktivnosti bolesti uvijek povišena. Često se vidi povećana pigmentacija kože iznad oboljelih zglobova. Turgor kože može da bude smanjen. Na licu je koža često blijeda uslijed sekundarne anemije.

Nokti:
Na noktima mogu da se jave takođe trofičke promjene. Oni postaju uzdužno izbrazdani, tzv. ridging anglosaksonskih autora, mjestimično zadebljali, lako su lomljivi  i sporije rastu.

Vazomotorni poremećaji:
Naročito su izraženi u ovoj bolesti i ispoljavaju se jakim znojenjem, naročito šaka i stopala, zatim tahikardijom, pojačanim dermografizmom i drugim.

Pozni stadijum reumatoidnog artritisa
Ovaj stadijum nije ništa posebno nego nastavak početka reumatoidnog artritisa. Ovaj stadij protiče kroz dvije faze:

•           faza proliferativnih promjena na zglobovima i

•           faza stvaranja fibroznih i koštanih ankiloza zglobova.

Pri daljoj evoluciji reumatoidnog artritisa uslijed stvaranja pomenutog granulacioznog tkiva u proliferisanoj sinoviji i njegovog urastanja u zglobnu šupljinu pokretljivost zglobova se smanjuje sve više i više. Ovoj smanjenoj pokretljivosti zglobova doprinosi sve više i zadebljanje zglobne kapsule, fibroziranje tetiva i tetivnih ovojnica i okolnih burzi, kao i atrofija mišića. Eksudativne pojave u zglobovima se sve više i više smanjuju.

Sve veće i veće razaranje zglobne hrskavice granulacionim tkivom, fibroziranje hipertrofirane sinovije i kapsule zgloba, kao i izrazita slabost mišića dovode do pojave deformacije zglobova. Na šakama ove promjene dovode do tipičnog izgleda kao što su: ulnarna devijacija, prsti u vidu labudovog vrata, dugmeta, itd. Na stopalima javlja se spuštanje unutrašnjih svodova stopala - pes planus i deformacija palčeva u valgus položaju - hallux valgus.

U 25-30% bolesnika sa reumatoidnim artritisom javljaju se u poznim stadijumima bolesti karakteristični podkožni reumatoidni čvorići. Za razliku od čvorića koji se javljaju takođe i u reumatskoj groznici, koji su prolazni, ovi čvorići u reumatoidnom artritisu kada se jednom pojave traju doživotno. Njihova veličina se kreće od veličine zrna pšenice do veličine lješnika. Ponekad se mogu naći i više čvorića oko oboljelih zglobova tako da obrazuju konglomerat čvorića. Čvorići su pri palpaciji elastični, bezbolni, nisu srasli sa kožom, ali su ponekad srasli sa zglobnom kapsulom, tetivom ili kosti, kada su nepokretni. Ovi čvorići nikada ne zagnojavaju.

Iza proliferativne faze nastaje faza stvaranja fibroznih i koštanih ankiloza zglobova. Koža iznad ankiloziranih zglobova je jako atrofična, bez potkožnog masnog tkiva, istanjena i zategnuta, suha i sjajna sa pojavom deskvamacija i mjestimične pigmentacije.

S obzirom na razne faze uključenja zglobova u upalni proces u toku evolucije reumatoidnog artritisa naćiće se i razne kliničke slike u jednog istog bolesnika. Tako će se na jednim zglobovima mogu vidjeti   znaci sinovitisa, a na drugim znaci proliferacije i ankiloze.

Promjene u visceralnim organima u reumatoidnom artritisu
Srce:
Na srcu su nađene slijedeće promjene: perikarditis, miokarditis, endokarditis uključujući valvulitis i pankarditis.
Krvni sudovi:
Vaskulitis u reumatoidnom artritisu je naročito izražen na prstima ruku i stopala gdje se u početku manifestuje osjećajem hladnoće i utrnulošću prstiju, a kasnije cijanozom, tačkastim trombozama u eponihijumu noktiju i gangrenoznim promjenama na vrhovima prstiju, mada su ove promjene više karakteristične za bolesnike sa sistemskim eritemnim lupusom, sistemskom sklerozom i nodoznim poliarteritisom.
Pluća:
Plućne i pleuraine promjene su slijedeće: pleuritis, difuzna fibroza, nodularne lezije i Capian-ov sindrom.
Slezena i limfne žlezde:
Splenomegalija se nalazi u 5-10% bolesnika sa reumatoidnim artritisom.
Limfadenopatija može biti lokalizovana, na putu od oboljelih zglobova ili generaiizovana. Leukopenija, splenomegalija limfoadenopatija i poliartritis su odlika Felty-evog sindroma, varijanti reumatoidnog artritisa, za koga se danas misli da je sistemski eritemni lupus.
Jetra:
Funkcionalne jetrene probe često su izmjenjene u bolesnika sa reumatoidnim artritisom, mada su biopsije jetre nekarakteristične. Prema raznim autorima u 25% bolesnika sa reumatoidnim artritisom nalazi se hepatomegalija. Jetra je posebno uvećana u amiloidozi koja se javlja kao sekundarna pojava u reumatoidnom artritisu i predstavlja njegovu komplikaciju.
Bubrezi:
Rijetko se obolenje bubrega ispoljava kao žarišni ili difuzni glomerulonefritis. Mnogo je češća sekundarna amiloidoza bubrega i ona predstavlja 3% uzroka smrti u svih bolesnika sa reurnatoidnim artritisom. Obično se javlja u poznim fazama bolesti.
CNS:
U CNS-u javljaju se dvije vrste promjena:
  • Periferna neuropatija kao posljedica vaskulitisa i
  • Lezije CNS-a i to u kičmenoj moždini: vaskularne tromboze i reumatoidni čvorići, a intrakranijalno: vaskuiitis, pahimeningitis i reumatoidni čvorići.
Oči:
Na očima su nađene slijedeće promjene: episcleritis, scleromalacia perforans, i trakasta zamućenja  očnog sočiva.
Gastro-intestinalni trakt:
Najčešći  nalaz je hipoaciditet.

Laboratorijski nalazi
Do danas nije pronađen specifičan biohemijski ili imunološki pokazatelj koji je specifičan za reumatoidni artritis. Relativnu specifičnost ima samo pozitivan nalaz reumatoidnih faktora u perifernoj krvi i sinovijalnoj tečnosti. Pojedini laboratorijski testovi služe jedino za praćenje aktivnosti i terapijskog efekta u reumatoidnom artritisu.

U toku prve godine trajanja reumatoidnog artritisa najčešće će nam pomoći dvije jednostavne laboratorijske analize: SE i određivanje hemoglobina. Normalna SE i odsustvo anemije obično govore protiv postojanja reumatoidnog artritisa. Ova anemija je normohromna i normocitna i ne reaguje na terapiju željezom. Vrijednost hemoglobina se obično kreće od 11,8-12,2 gr% u perifernoj krvi. Normalizacija sedimentacije eritrocita i hemoglobina obično nastaje u toku liječenja zlatom, antimalaricima i kortikosteroidima.

Test aglutinacije eritrocita po Rose-u i Waaler-u i lateksov test obično su negativni u prvih šest mjeseci trajanja bolesti. Rana pojava reumatoidnog faktora u krvi oboljelih od reumatoidnog artritisa uvijek ukazuje na nepovoljan tok, a titar reakcije aglutinacije je najviši u teškim i brzo progredirajućim oblicima reumatoidnog artritisa. Titar hemolitičkog komplementa je obično povišen u reumatoidnom artritisu, što ima diferencijalno dijagnostički značaj u odnosu na sistemski eritemni lupus gdje je on skoro uvijek nizak.

Antinuklearni faktori upereni protiv sastojaka čelijskih jedara imaju osnovni značaj za dijagnozu sistemskog eritemnog lupusa. Međutim, oni se katkada mogu naći pri imunološki naročito aktivnim   slučajevima sa reumatoidnim artritisom, kada je diferencijalna dijagnoza prema sistemskom eritemnom lupusu veoma teška.

Iako se reumatioidni faktori pojavljuju u reumatoidnom artritisu u 60-80% slučajeva, oni se mogu naći i u drugim bolestima: ostalim bolestima vezivnog tkiva (sistemski eritemni lupus, sistemska skleroza, itd.), bolestima jetre, subakutnom bakterijskom endokarditisu, Boeckovoj bolesti, luesu, tuberkulozi, Waldenstromovoj bolesti, plazmocitomu, leukemijama, malignim tumorima, itd. Osim toga mogu se naći u rođaka bolesnika sa reumatoidnim artritisom i u 5-10% zdravih osoba s povećanjem učestalosti u dobnim skupinama starijih osoba.

Na kraju važno je napomenuti da postoje i trajno seronegativni oblici reumatoidnog artritisa u 20-30% bolesnika.

Antistreptolizinski titar može biti nespecifično pozitivan u mnogih bolesnika sa reumatoidnim artritisom i tumači se pojačanom aglutinirajućom moći seruma ovih bolesnika, a vrijednost jednog nalaza, kao što se zna je praktično nikakva i ima vrijednost jedino ako se pretpostavlja da su za poliartritis odgovorni streptokoki

Pri sumnji na reumatsku groznicu nalaz normalnog ASTO u nekoliko kontrola isključuje istu. Zna se da je antistreptolizinski titar nespecifično povišen bez vrijednosti za dijagnozu u mnogim drugim bolestima: tuberkuloza, nefroza, bolesti jetre, leukemije, osim toga u hemolitičkim serumima i serumima koji sadrže mast i koji su zagađeni bakterijama.

C-reaktivni protein (CRP). To je jedna vrsta bjelančevine u serumu koja se pojavljuje uglavnom pri upalnim procesima različitog porijekla. Tako on može biti pozitivan pri srčanom infarktu, tumorima u raspadanju, leukemijama, bakterijskim infekcijama, itd. Ovo nije test za reumatizam, već test za upale.

U aktivnoj fazi reumatoidnog artritisa je pozitivan u preko 70% bolesnika. On služi zajedno sa SE za kontrolu upalnog procesa u reumatoidnom artritisu. Dijagnostičko značenje u poređenju sa SE je u tome što on brže reaguje nego SE. Tako nestajanju C-reaktivnog proteina iz periferne krvi uz još visoku SE po nekim autorima označava prestanak upalne aktivnosti i obratno pojava visokog titra

C-reaktivnog proteina u serumu označava pogoršanje bolesti i njenu pojačanu aktivnost.

Krvne bjelančevine. Posebna karakteristika reumatoidnog artritisa, kao i svih sistemskih bolesti vezivnog tkiva, je pojava disproteinemije: sniženje albumina i povećanje grubo-dispersnih frakcija globulina i fibrinogena. U bolesnika sa povećanom aktivnošću reumatoidnog procesa jako su povećani  alfa-2 globulina  u elektroforezogramu.

Pri dugotrajnom progrediranju reumatoidnog procesa dolazi i do povećanja gama-globulina uslijed povećanog stvaranja antitijela. Promjene bjelančevina krvi obično odražava težinu kliničke slike reumatoidnog artritisa.

Fibrinogen je takođe, jedan od pokazatelja aktivnosti reumatoidnog procesa, čije povećanje ili smanjenje pokazuje njegovu dinamiku.

Urin. Obično je nalaz u mokraći normalan. Nalaz perzistentne, neobjašnjive proteinurije u bolesnika sa reumatoidnim artritisom treba da podstakne sumnju na mogućnost postojanja pojave sekundarne amiloidoze.

Sinovijalna tečnost. U sinovijalnoj tečnosti u reumatoidnom artritisu sadržaj mucina je obično smanjen, broj ćelija povišen često do na više desetina hiljada i to leukocita sa velikim procentom polimorfonukleara. Reumatoidni faktor je pozitivan čak i u onih bolesnika koji su seronegativni.

Nalaz »reumatoidnog faktora« u sinovijalnoj tečnosti ima određen značaj za dijagnozu atipičnog početka reumatoidnog artritisa na jednom zglobu, posebno koljenu.

SE je lak, jednostavan i jeftin test, a ujedno to je jedna od onih laboratorijskih analiza koje se vrlo lako mogu da ponavljaju. Ovo nam je najvrednija laboratorijska analiza sa kojom raspolažemo, jer stalno normalna SE i negativan klinički nalaz i pored mnogobrojnih tegoba na koje se bolesnik žali isključuje mogućnost postavljanja dijagnoze reumatoidnog artritisa, a što je od ogromnog značaja u liječenju takvih bolesnika. Ubrzana SE ne ukazuje isključivo na reumatoidni artritis, jer je ona ubrzana u mnogim drugim bolestima vezivnog tkiva i ukazuje na postojanje upalnog procesa u organizmu.

Nalaz ubrzane SE zahtijeva periodični ponovni pregled i kontrolu takvog bolesnika sve dotle dok se ne postavi konačna dijagnoza ili se simptomi potpuno ne izgube.

Rose-Waa!er-ov test i lateksov test koji otkrivaju reumatoidne faktore u perifernoj krvi nisu pozitivni u početku pojave reumatoidnog artritisa, a zna se da jedna trećina bolesnika sa reumatoidnim artritisom, bez obzira koliko je teška i hronična ova bolest, nemaju pozitivan nalaz reumatoidnih faktora u perifernoj krvi.

Većina testova koji se upotrebljavaju u laboratorijskim analizama u reumatoidnom artritisu služe da se otkriju takozvani reaktanti aktivnosti reumatoidnog procesa. Ipak kada se razvije klinička slika pravog i klasičnog oblika reumatoidnog artritisa laboratorijski nalaz pozitivnosti naprijed opisanih testova za otkrivanje reumatoidnih faktora je mnogo češći i vjerovatniji u ovoj bolesti nego što je to slučaj u drugim bolestima. Otuda su ovi faktori i nazvani reumatoidnim, jer se najčešće nalaze upravo u reumatoidnom artritisu. Na žalost ovi testovi na reumatidne faktore obično su u prvih šest mjeseci razvitka bolesti negativni i postaju pozitivni tek iza tog vremena, kada se dijagnoza može često da postavi i na osnovu kliničkog pregleda oboljelih zglobova.

Najnovija laboratorijska otkrića. U perifernoj krvi otkrivena je pojava »rozeta«». Rozetom« se dokazalo da leukociti koji na svojoj površini imaju reumatoidne faktore mogu da u dodiru sa prethodno senzibilisanim eritrocitima načine krug oko sebe od ovih eritrocita koja sadrže antitijela u obliku »rozete«. Tako je u reumatoidnom artritisu sa pozitivnim Rose-Waaler-ovim testom »rozeta« nađena u 75%, a sa negativnim ovim testom ona je bila pozitivna u 71%. Međutim, dijagnostička vrijednost »rozete« je umanjena jer je ona nađena u 35% u gihtu, u 7% u degenerativnim bolestima zglobova i u 2% zdravih osoba.

Ragociti - PA-ćelije su sinonimi za ćelije koje se nalaze u sinovijalnoj tečnosti oboljelih zglobova u reumatoidnom artritisu. Fagociti u sinovijalnoj tečnosti sadrže u svojoj citoplazmi inkluzije koje predstavljaju imunokomplekse sa reumatoidnim faktorom. Ove ćelije se nalaze gotovo u svih bolesnika sa seropozitivnim oblikom reumatoidnog artritisa.

Važno je da se zna da mogu da se nađu i lažno pozitivni ragociti u drugim sinovijalnim izljevima, ali ove inkluzije ne sadrže imuno-komplekse i reumatoidne faktore, pa otuda nemaju dijagnostički značaj.

Rentgenski nalazi
U svakog bolesnika sa reumatoidnim artritisom obavezno je snimiti obje šake, oba stopala, vratnu kičmu i sakroilijačne zglobove.
Rtg promjene u ranoj fazi reumatoidnog artritisa:
Šake i stopala:
•           Osteoporoza zglobnih okrajaka epifiza oboljelih zglobova.
•           Suženje zglobnih prostora.
•           Periartikularni otok mekih tkiva oko PIP zglobova prstiju šaka u vidu vretena, vretenast otok.
•           Na ostalim zglobovima samo osteoporoza zglobnih okrajaka.

Rtg promjene u poznim stadijumima reumatoidnog artritisa:
•           Pojava erozija u subhondralnoj strukturi i cističnih rasvjetljenja u zglobnim okrajcima kostiju.
•           Izraženo suženje zglobnih prostora.
•           Osteoporoza apofiznih i dijafiznih dijelova kostiju zglobova.
•           Smanjenje vretenastih otoka mekih dijelova oko oboljelih zglobova.
•           Pojava subluksacija i deformacija, i
•           Pojava fibroznih i  koštanih ankiloza.

Rtg promjene na cervikalnoj kičmi:
•           Suženje eapofiznih zglobova u gornjoj polovini vratne kičme.
•           Erozije na prednjem i zadnjem zglobu između densa i atlasa.
•           Pojava subluksacija naročito u atlanto-aksijalnom zglobu.
•           Suženje intervertebralnih diskusa i pojava discitisa naročito u gornjem dijelu vratne kičme.

Rtg promjene u sakroilijačnim zglobovima:
Osteoporoza i pojava erozija bez klasične subhondralne reakcije koja se vidi u ankilozirajućem spondilitisu.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa
Za ocjenu vjerovatnoće da je to odista reumatoidni artritisu izrađeni su kriteriji koji su poredani na slijedeći način:
  • Jutarnja ukočenost zglobova koja traje više od 30 minuta.
  • Bol pri pokretima ili osjetljivost najmanje u jednom zglobu.
  • Otok makar samo jednog zgloba, koji traje najmanje šest nedelja.
  • Otok najmanje još jednog zgloba (period između pojave otoka u jednom i u drugom zglobu ne smije biti duži od tri mjeseca).
  • Simetrični otoci zglobova, koji se  javljaju sukcesivno na zglobovima iste ili obje strane (obostrani otoci proksimalno-interfalangealnih zglobova, itd., koji ne moraju pokazivati apsolutnu simetričnost).
  • Otoci distalnih interfalangealnih zglobova prstiju šaka ili stopala ne ulaze u ovaj kriterijum.
  • Potkožni čvorići.
  • Rtg promjene tipične za reumatoidni artritis.
  • Pozitivan nalaz reumatoidnih faktora Rose-Waaler-ovim i lateksovim testom.
  • Nalaz ragocita i smanjen sadržaj mucina u sinovijalnoj tečnosti.
  • Karakteristični histološki nalazi u sinovijalnoj ovojnici.
  • Karakteristične histološke promjene u potkožnim čvorićima
Oblici reumatoidnog artritisa
Prema ovim kriterijumi ma postoje četiri oblika reumatoidnog artritisa:
•           Klasični,
•           Sigurni,
•           Vjerovatni i
•           Mogući oblik reumatoidnog artritisa.

Smatra se da se dijagnoza klasičnog oblika reumatoidnog artritisa može da postavi ako bolesnik ispunjava 7 od naprijed nabrojanih kriterija. Dijagnoza sigurnog oblika postavlja se ako bolesnik ispunjava 5 od naprijed nabrojanih kriterija i ako su simptomi od strane zglobova, uključujući i otok istih, trajali najmanje šest nedelja.

Za dijagnozu vjerovatnog oblika potrebno je da 3 od naprijed nabrojanih kriterija, i ako su simptomi od strane zglobova trajali najmanje četiri nedelje, postoje u jednog bolesnika.

Sasvim je drugi slučaj za dijagnozu mogućeg oblika reumatoidnog artritisa. Dijagnoza ovog oblika postavlja se ako postoje 2 od slijedećih kriterija i ako zglobni simptomi traju najmanje tri nedelje:
•           Jutarnja ukočenost.
•           Osetljivost i bol pri pokretima zglobova, koji traju tri nedelje ili se ponav u toku tri nedelje.
•           Ako su postojali ili viđeni od strane ljekara otoci zglobova.
•           Potkožni čvorići.
•           Povišena SE, anemija i pozitivan nalaz C-reaktivnog proteina.
•           Promjene na očima.

Iako su ovi Dijagnozai razvrstavanje reumatoidnog artritisa u naprijed pomenute oblike od velike pomoći u dijagnozi reumatoidnog artritisa, mora se naglasiti da je neophodno svakog  bolesnika  posebno proučavati, pratiti i procenjivati.

Diferencijalna dijagnoza
  • Među sistemskim bolestima vezivnog tkiva, ona koja pravi najveće diferencijalno-dijagnostičke poteškoće prema ranoj fazi reumatoidnog artritisa je početni sistemski lupus eritematosus.
Kliničke manifestacije ranog sistemskog eritemnog lupusa često su vrlo slične početnom reumatoidnorn artritisu. I    u sistemskom eritemnom lupusu postoje neodređene artralgije i neznatne ili nikakve objektivne promjene na   zglobovima praćene opštim simptomima: loše osećanje, slabost i lako zamaranje, subfebrilne temperature, itd. Obje bolesti se češće javljaju u mlađih žena.

Bolesnica sa sistemskim eritemnim lupusom često je veoma osjetljiva na sunčeve zrake, fotosenzitivizam, pa se događa da se prvi simptomi lupusa jave poslije izlaganja sunčevim zracima. Zbog toga se otprilike oko 25% bolesnika sa sistemskim eritemnim lupusom javlja ljekaru na pregled zbog dobro poznate promjene na licu u vidu leptira i promjena na koži vrata i otkrivenih dijelova grudnog koša u vidu slova V. Nalaz L. E. ćelija, antinuklearnih faktora i sniženog nivoa komplementa u perifernoj krvi pomoći će nam u postavljanju ispravne dijagnoze. Osim toga pojava leukopenije u perifernoj krvi i proteinurije u mokraći sa nalazom cilindara i bubrežnih ćelija, što nije slučaj u reumatoidnom artritisu, uputiće nas na postavljanju ispravne dijagnoze.

  • Drugi problem u početnom stadijumu reumatoidnog artritisa diferencijalno dijagnostički čini dijagnoza reumatske groznice. Međutim, klinički i EKG nalaz promjena na srcu, kao i promptno reagovanje poliartritisa na salicilate omogućiće nam pravilno postavljanje dijagnoze. Osim toga za dijagnozu reumatske groznice postoje i tzv. Jones-ovi kriterijumi.
  • Treći problem predstavlja u diferencijalnoj dijagnozi kada u kliničkoj slici postoji lokalizacija upalnog procesa samo na jednom zglobu, odnosno monoartikularan početak reumatoidnog artritisa. U takvoj situaciji dolaze u obzir slijedeća obolenja: tuberkulozni, luetični, gonoroični, dizenterični, brucelozni i drugi specifični artritisi, čija se dijagnoza postavlja na osnovu nalaza specifičnog uzročnika.

Od reumatskih obolenja dolaze u obzir: gihtički artritis kada tipična anamneza, poslije dobrog vina i obilnog objeda i nalaza povišenog sadržaja mokraćne kiseline u perifernoj krvi omogućava pravilnu dijagnozu, zatim artikularna hondrokalcinoza (pseudogiht) sa nalazom kristala kalcijum-pirofosfata u sinovijalnoj tečnosti i početak Behterev-Ijeve bolesti na koljenom zglobu, kada nalaz bilateralnog sakroileitisa omogućava diferencijalnu dijagnozu. Na kraju i traumatski artritis dolazi u obzir diferencijalno-dijagnostički.

  • U poznom stadijumu najvažnije diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir slijedeće bolesti: hronični giht, ankilozirajući spondilitis, osteoartroza, Reiter-ova bolest, sarkoidoza i psorijatična artropatija.
Prognoza
Brzina razvoja i stepen izraženosti pojedinih karakteristika reumatoidnog artritisa variraju od bolesnika do bolesnika, što je vrlo važno u postavljanju rane dijagnoze, određivanja stepena aktivnosti bolesti i radne sposobnosti u bolesnika sa reumatoidnim artritisom.

Reumatoidni artritis može relativno kratko da traje i da se klinički i laboratorijski nalazi potpuno izgube za period od nekoliko mjeseci ili čak i više godina. U nekih bolesnika može da počne i da se potom smiri i nikad više ne javi. Ipak u većini bolesnika bolest uzima hroničan i progresivan tok sa stalnim ekzacerbacijama i recidivima. Za vrijeme svakog pogoršanja javljaju se promjene i na novim zglobovima, dok ranije oboljeli zglobovi gube sve više svoju normalnu funkcionalnu sposobnost.

Prema dosadašnjim saznanjima reumatoidni artritis samo u jednoj četvrtini bolesnika naginje ka spontanim remisijama ili čak potpunom zaustavljanju na jednom anatomskom i funkcionalnom stadiju, dok u oko tri četvrtine bolesnika progresivno napreduje i pored sveukupno primjenjene kompleksne terapije, dovodeći do teških oštećenja lokomotornog aparata i invalidnosti.

Da bi bolesnik istrajao i izrdržao dugotrajnu, a često i mukotrpnu, neravnopravnu borbu za svoje zdravlje, ili skromnije rečeno za svoju funkcionalnu sposobnost i psihičku i socijalnu nezavisnost, on mora biti fizički i psihički pripremljen i sposoban da aktivno sarađuje pri liječenju i rehabilitaciji. Uspjeh jednog protrahiranog i kompleksnog terapijskog programa, koji će morati da sprovodi godinama, u velikoj mjeri zavisi od aktivne volje i saradnje bolesnika da ga dosljedno izvršava.

Danas se može bez velikog pretjerivanja da kaže da su prognoza i izgledi za bolesnika koji bi se sada razbolio od reumatoidnog artritisa u mnogome bolji nego što su bili prije dvije i više djecenija. Što je ranije postavljena ispravna dijagnoza i započeto kompleksno liječenje uz što bržeg postizanja potpunih remisija bolesti, izgleda da se može uticati na tok i evoluciju bolesti, uspori progresija destrukcije i deformacije zglobova i omogući takvim bolesnicima normalan život, premda često sa smanjenom radnom sposobnošću.

 
EnglishArabicBulgarianCroatianCzechDanishDutchFinnishFrenchGermanGreekHindiItalianJapaneseKoreanNorwegianPolishPortugueseRomanianRussianSpanishSwedishCatalanFilipinoHebrewIndonesianLatvianLithuanianSerbianSlovakSlovenianUkrainianVietnameseAlbanianEstonianGalicianHungarianMalteseThaiTurkishPersianAfrikaansMalaySwahiliIrishWelshBelarusianIcelandicMacedonianYiddishArmenianAzerbaijaniBasqueGeorgianHaitian CreoleUrduChinese (S)Chinese (T)

Pretraga

Login forma

Statistika

Posjete Sadržajima : 9191322
Trenutno aktivnih Gostiju: 143 
Home Medicina od A do Ž Ortopedija REUMATOIDNI ARTRITIS