Vaš Doktor

SILIKOTUBERKULOZA

• Uvod • Klasifikacija • Dijagnoza • Prognoza
• Procjena evolutivnosti silikotuberkuloze
• Radna sposobnost
Uvod
Silikotuberkuloza nije ni tuberkuloza ni silikoza, već posebno oboljenje koje ima svoju etiopatogenozu, patoanatomski supstrat, svoju kliničko-radiografsku sliku, evoluciju, odnosno prognozu i ocjenu radne sposobnosti.

U mediko-legalnom smislu o silikotuberkulozi kao profesionalnom oboljenju, može se govoriti samo onda, ako se u rtg slici pored tuberkuloznih jasno vide i silikotične promjene, bar prvog stadijuma silikoze.

Klasifikacija silikotuberkuloze
Postoje brojne klasifikacije silikotuberkuloze, ali sa aspekta ocjene radne sposobnosti određen značaj ima  Husten-ova  klasifikacija:

1.         Komplikovana silikotuberkuloza (Silicotuberculosis complicata), odlikuje se istovremenim postojanjem specifičnog  i silikotičnog procesa koji su anatomski odvojeni a svaki ima svoju posebnu evoluciju i prognozu.

2.         Kombinovana silikotuberkuloza (Silicotuberculosis combinata) se karakteriše istovremenim  razvojem silikotičnog i specifičnog procesa na istom mjestu u plućima. Lezije oba procesa su intimno izmješane, te se na histološkom  preparatu mogu naći plaže čistog kazeuma, silikotični nodulusi, zdrav parenhim i perilezioni emfizem.

Pri ocjeni ovih klasifikacija treba imati na umu da tuberkulozne promjene, u sklopu silikotuberkuloze, prolaze isti put evolucije kao kod čiste tuberkuloze (po Cenetti-u). Naravno, pri tome treba imati u vidu da su tipovi lezija specifičnog procesa kod silikotuberkuloze isti kao kod tuberkuloze: milijarni čvorići, acinozna i acino-nodozna ognjišta, infiltrati i kaverne.

Navedeni anatomopatološki oblici silikotuberkuloze, u odnosu na tipove specifičnih, odnosno silikotičnih lezija imaju veliki značaj u ocjeni radne sposobnosti silikotuberkuloznih bolesnika. Međutim, treba napomenuti da je ova podijela anatomopatološka i ne govori o evolutivnosti i prognozi.

Ne može se uvijek na bazi rtg nalaza odrediti da li je u pitanju kombinovani ili komplikovani oblik silikotuberkuloze.

Kada su promjene rendgenološki dobro izražene može se odrediti dominacija silikotičnih ili tuberkuloznih promjena. Ali, nekad su jedne suviše izražene a druge slabo, pa se ti oblici ne mogu svrstati u ovu klasifikaciju. Nisu rijetki ekstremni, kada u rendgenskoj slici dominiraju samo jedne promjene, dok se druge mogu utvrditi samo histopatološki.

Dijagnoza
Pravilna dijagnoza silikotuberkuloze je teška i vrlo delikatna a posebno diferencijacija od silikoze. Elementi neophodni za dijagnozu silikotuberkuloze su:

Anamneza:
kod rijetko koje bolesti respiratornog sistema anamneza ima tako veliki značaj kao ovdje. Ona treba da je detaljna, treba da obuhvata sve sisteme, jer intoksikacija uzrokovana postojanjem specifične lezije napada sve organe. Anamnestičke podatke treba prikupljati i analizirati dinamički, što ima bar donekle odraza na upućenost u stanje radiografske lezije.

Radna anamneza je bitan preduslov u odlučivanju o postojanju silikotuberkuloznog procesa, jer bez pozitivne radne anamneze, koja jasno govori o ekspoziciji kvarcu bar 6 mjeseci, ma kada u životu, nema ni dijagnoze silikotuberkuloze, ma koliko radiografski nalaz govorio za nju.

Klinički nalaz:
Treba reći da, za razliku od tuberkuloze (tačnije postrprimarne tuberkuloze), kod   silikotuberkuloze su opšti simptomi slabije izraženi, dok su funkcionalna oštećenja jače izražena zbog postojanja hroničnog bronhitisa-emfizema u većini slučajeva. S druge strane, za razliku od silikoze, opšti simptomi (intoksikacije) su evidentni. Stetakustički nalaz kod silikotuberkuloze nema neki veći značaj, ali je prisutan. Tjelesna težina ima takođe određen značaj.

Laboratorij:
Ubrzana SE, hipoalbuminemija i povećanje gama globulina, govori  u prilog postojanja  specifične  komponente. Drugi  momenat, mnogo važniji,  naročito u  procijeni  aktiviteta silikotuberkuloznog procesa, je kultura sputuma ili želudačnog sadržaja na podlozi Lowenstein sa rezultatima bacilarne rezistencije.

Radiološka dijagnostika:
Kada će se jedna lezija proglasiti za silikotuberkuloznu a kada za silikozu, naročito zbog atipičnosti izgleda i radiološke lokalizacije lezije, izgleda da je veoma delikatno. Osnovni elementi za dijagnostiku silikotuberkuloze:
  • lokalizacija lezije je najčešće u vrhovima i gornjem lobusu, ali što je silikotični proces više odmakao, to se i lezija pomijera u apiko-kaudalnom smjeru.
  • asimetričnost lezija,
  • apiko-kaudalno širenje procesa,
  • trakasta povezanost sa polom hilusa,
  • različita starost lezija,
  • polimorfizam lezija,
  • izgled lezije: nehomogene, nejasno ograničene i dr.
  • specifične sekvele (pleuralne adhezije) su česte,
  • indirektni znaci emfizema.

Radiološka dijagnostika zahtijeva PA grafiju pluća, tomograme celih pluća bar 3 dubine, profilne grafije i tomograme i makroradiogra-fije u maksimalnom inspirijumu i maksimalnom ekspirijumu, naročito kod   graničnih   slučajeva.

Funkcionalni nalaz:
Uz postojanje silikotičnog procesa, u priličnom broju slučajeva, evidentan je hronični opstruktivni bronhitis sa ili bez emfizema. Zatim opstruktivno-restriktivni sindrom koji zavisi od stepena razvoja emfizema, odnosno od lokalizacije specifičnog procesa na terenu silikoze (posebno u srednjem ili donjem lobusu), kao i od stepena silikoze.

Pored male spirometrije, radi definitivne ocjene radne sposobnosti, potrebno je ispitivanje acidobaznog stanja periferne arterijske krvi, nitrografija i druge metode koje su navedene u kriterijumima za ocjenu radne sposobnosti kod hroničnog bronhitis-emfizema, odnosno silikoze pluća,

Silikotuberkuloza se može priznati kao profesionalno oboljenje u slučajevima jasno dokazane silikoze sa aktivnom tuberkulozom.

Prognoza
Odmah treba reći da efekat savremene terapije silikotuberkuloze u mnogome zavisi, pored standardnih faktora, dužine i načina liječenja, i od nekih faktora koji su posebno karakteristični za ovu bolest.

•           Oblik SiTBC. Prije svega treba znati, da kod čistog silikotičnog procesa postoji fibrozni endangit i periangit, dok kod silikotuberkuloze, promjene krvnih sudova su pojačane i postojanjem specifičnog procesa. Razumljivo je, da zbog tih promjena krvnih sudova, pored drugih karakteristika silikotuberkuloznag procesa, naročito kod kombinovane forme silikotuberkuloze, terapijski tretman treba da je duži, pri čemu treba računati sa velikim procentom mogućnosti i daljeg postojanja kazeoznih ognjišta sa BK, čak i poslije liječenja od par godina.

Svaku silikotuberkuloznu leziju poslije završenog liječenja, zbog neumitne progresije silikotičnog procesa uslijed uzajamnog stimuliranja, treba shvatiti kao ognjište koje je i dalje podložno evoluciji. Takav stav naročito je opravdan ako silikotični proces progredira i u druge plućne segmente van lokalizacije silikotuberkuloznog procesa. Zato kod silikotuberkuloze, za razliku od tuberkuloze, poslije završenog liječenja, ne možemo nađeno stanje smatrati fiksnim; posebno kod kombinovane forme silikotuberkuloze, naročito ako su promjene simetrične i ne nalaze se na tipičnim mestima za tuberkulozu. Pod utjecajem liječenja možda će se evolucija lezija ove forme i usporiti, ali do regresije rijetko dolazi zbog postojanja i eventualnog progrediranja silikoze.

•           Patomorfološki izgled lezija tuberkuloze takođe ima značaj u procijeni silikotuberkuloze. Naime, bez obzira da li je u pitanju kombinovani ili komplikovani oblik silikotuberkuloze, od velikog značaja je da li   se radi o acino-nodoznom ognjištu ili infiltratu, odnosno destrukciji. To je posebno važno kod kombinovane forme.

•           Stepen razvoja silikotičnog procesa: tuberkulozni proces svakako ima drugačiji značaj ako koincidira sa silikozom prvog stadijuma nego sa silikozom drugog ili trećeg stadijuma. Samim tim i procjena svakog slučaja, bez obzira na stanje funkcije pluća, treba da ima drugačiji značaj.

•           Lokalizacija silikotuberkuloznog procesa je takođe važna. Obzirom da se radi o difuznoj  mikronodularnoj, retikulo-nodularnoj, nodularnoj ili pseudotumoroznoj formi silikoze, za prognozu, odnosno efekat terapije, važno je da specifična komponenta nije lokalizovana u donjim lobusima, gdje je liječenje i teže i dubioznije.

•           Evolucija silikotičnog procesa uz postojanje specifičnog procesa ima određen značaj: ako u toku liječenja silikotuberkuloze dođe do progresije silikoze, čak i u sklopu regresije specifične lezije, ovakav slučaj silikotuberkuloze po završenom liječenju moramo shvatiti kao nedovoljno saniran.

•           Uzrast: postojanje silikotuberkuloze kod mlađih ljudi (do 25 g.) ili starih (poslije 50 g.), predstavlja maligniji oblik iste i zahtijeva krajnju oprijeznost u procijeni svakog pojedinog slučaja.

Funkcionalno stanje respiratornog odnosno kardiorespiratornog sistema, ocjenjujemo kao kod svakog hroničnog bronhitis-emfizema, uz napomenu da zbog patoanatomske osnove silikoze moramo biti oprijezniji u ocjeni rezultata nego za čist hronični bronhitis-emfizem.

Još jednom treba podvući da se i poslije pravilnog liječenja nikada ne može sa sigurnošću tvrditi da je silikotuberkulozni proces saniran, kao što se može reći za čistu postprimamu tuberkulozu. Dalje, mora se znati da pored specifičnog procesa perzistira i njegov stimulator-silikotični proces i da se nikada ne zna gdje i kada će se rasplamsati jedan ili drugi. Međutim, ostaje kao činjenica, da je vrlo često specifična lezija, aktivna ili sekvela, locum minoris gdje počinje konfluencija, odnosno aglomeracija silikotičnog procesa.

Procjena evolutivnosti silikotuberkuloze
Silikotuberkuloza je oboljenje izazvano sa dva etiološka faktora: jedan je silicijum-dioksid kao stimulator razvoja TBC, i drugi, BK u kazeumu specifičnih lezija. Oba faktora, na do sada neobjašnjen način, uzajamno stimulišu odnosno favorizuju dejstvo jednog u odnosu prema drugome. To je vrlo važno za ocenu evolutivnosti silikotuberkuloznog procesa. Tijesno povezano sa tim je pitanje da li se radi o kombinovanom ili komplikovanom obliku silikotuberkuloze, jer evolucija lezija kod prvog je zajednička za oba procesa, radi se o tzv. mramorastom izgledu lezije, a kod drugog lezije su odvojene i svaki proces ima svoju evoluciju.

Određeni značaj za ocenu evolutivnosti SiTBC ima i pitanje da li je prije pojave SiTBC postojao specifičan proces koji je saniran liječenjem ili ne, ili je pak silikotičan proces prethodio specifičnom.

Najzad, za ocenu evolucije SiTBC procesa od značaja je i patoanatomski tip specifične lezije (acinozni, infiltrat, kaverna) kao i stepen silikotičnog procesa.

•           Radiografija pluća - obična, profilna i tomografska, je bitna za ocjenu stanja anatomo-patoloških promjena kod SiTBC. Za razliku od čiste TBC ili čiste silikoze, promjena radiološkog izgleda lezije, povećanje ili smanjenje za posljednjih par mjeseci (3-4), ne mora da znači da takva lezija spada u kategoriju aktivne silikotuberkuloze.

Ako se radi o povećanju lezije, ne može se zaključiti, čak i ako je proces jednostran, da je u pitanju SiTBC jer je to povećanje često poljedica konfluiranja silikotičnih čvorića. Ali ako se radi o regresiji promjena, npr. uslijed dejstva antituberkulotika, onda možemo reći da se radi o aktivnoj SiTBC sa tendencijom ka izlečenju. Ukoliko je još bolesnik bio pod antituberkuloticima, utoliko je veća vjerovatnoća da je progresija prevashodno poljedica silikotičnog procesa.

Procjena povećanja ili smanjenja lezije kod kombinovanog oblika je drugačija nego kod komplikovanog: povećanje lezije kod prvog može da znači prije progresiju silikotičnog procesa, naročito ako je pod ATL, terapijom, nego silikotuberkuloznog, dok smanjenje lezije znači regresiju specifičnog procesa kod ovog drugog. Svako povećanje ili smanjenje postojeće specifične lezije označava aktivnu SiTBC.

Ako ne postoji dinamika procesa SiTBC, odnosno nema radiološke izmjene lezija, a bolesnik je pod ATL-terapijom za vrijeme od 12 mjeseci, onda se može zaključiti da je proces vjerovatno ušao u završnu fazu zaliječenja. Međutim, i ovde prevalentan utjecaj ima oblik SiTBC: ako je kod kombinovane forme SiTBC lezija nepromenjena godinu dana, može se tvrditi da je proces ušao u fazu zaliječenja, a kod komplikovane forme - u fazu izliječenja.

•           Bakteriološki nalaz: nalaz BK u sputumu, želudačnom ispirku 1 dr. ima veći značaj za potvrdu ili isključenje SiTBC, odnosno aktivne SiTBC, nego za tuberkulozu. Naime, radiografski nalaz, naročito kod konfluentnih i pseudotumoroznih formi Si, može biti često vrlo neubjedIjiv u  pogledu  koegzistiranja  sa specifičnim procesom. Obzirom da tada često daleko više prevalira silikotični proces nad specifičnim, ni rezultat antituberkulotskog testa ne mora biti evidentan. U takvim slučajevima za dijagnostiku SiTBC,   naročito aktivne, odlučujući je nalaz BK. Samo treba znati da negativan nalaz BK ne znači da SiTBC nije aktivna, dok pozitivan nalaz BK je uvijek dokaz aktivnosti silikotuberkuloznog   procesa.

•           Antituberkulozni test (sam ili sa radnim testom): Naprijed je već rečeno da pored dijagnostičkog značaja on ima određeno mjesto i u oceni evolutivnosti lezije. Test se primenjuje na slučajeve kod kojih radiografski   nalaz  ne  daje  dovoljno  ubedljive  dokaze  za  postojanje SiTBC, naročito aktivne, i na sve slučajeve kombinovane SiTBC, kod kojih se nikada ne zna koliko u konglomeratu lezija otpada na kazeozne promjene.

•           Radni test kod SiTBC ima drugačiji značaj no kod TBC, a može se koristiti sam ili  istovremeno sa antituberkuloticima. Primenjuje se u dijagnostici SiTBC, a i radi ocjene evolutivnosti lezije, naročito kod kombinovanog oblika SiTBC. Organizam, kao celina se prove-rava u biološkom smislu u pogledu širine i tolerancije radnog opterećenja, uz istovrijemenu proveru reakcije specifičnog procesa u sklopu SiTBC na to opterećenje. Posebno je ovaj test i nd i kovan kod novootkrivenih SiTBC, kod kombinovane SiTBC i pri završetku liječenja SiTBC, kao i kod silikotičnih aglomeracija. Test se sprovodi na drugom radnom mjestu, bez SiC>2 u atmosferi, ali sa identičnim radnim opterećenjem. Vrijeme trajanja testa 4 meseca. Test može biti:

o          Povoljan: radiološki izgled lezija nepromenjen, telesna težina stabilna, bez općih i funkcionalnih simptoma ili regresije lezija, što je znak stabilnog SiTBC procesa, odnosno izliječenja.

o          Nepovoljan: radiološki izgled lezija pogoršan, znaci evolutiv-nosti SiTBC, telesna težina pada a javljaju se opšti  i funkcionalni simptomi.

o          Neodređen: nema promjene radiološkog izgleda lezije, a ima općih i funkcionalnih simptoma. Sigurno je, da nepovoljan test kod kombinovane forme ne mora da znači pogoršanje samo uslijed specifične komponente, već i uslijed silikoze, dok povoljan i kod kombinovane i kod komplikovane forme ima isti značaj.

•           Test tiiberkulinske alergije kod SiTBC ima, kao i kod TBC, relativan značaj. Bez obzira na to, kod svakog slučaja gdje se sumnja ili postoji SiTBC, treba raditi ovaj test, da bi se lezija mogla priznati kao SiTBC.  Naravno,  izvesna  ispitivanja govore  o  pojačanoj  alergiji kod SiTBC u odnosu na TBC, pa bi pozitivna Tu reakcija išla u prilog dijagnoze SiTBC. Negativna Tu reakcija po pravilu znači da ne postoji SiTBC, već čista silikoza.

•           Praćenje tjelesne težine (t. t.) je korisno za procenu evolutiv-nosti SiTBC obolenja. Stabilna 1.1. znači da je proces u stanju latencije i bez simptoma intoksikacije. Ako to traje dve godine i duže, radi se vjerovatno o neaktivnoj SiTBC. Opadanje t. t., naročito naglo, znak je ozbiljnih poremećaja u organizmu, pogotovo  kod  slučajeva gdje već postoji  silikoza  ili  silikotuberkuloza.

•           Anamneza: veoma je važno znati kako je otkrivena SiTBC, da li je ranije otkrivena Si ili TBC, zatim dužinu i način liječenja, da li je BK bio +, da li je bolesnik krvario i dr.

•           Laboratorijske analize uobičajene u kliničkoj dijagnostici (SE, krv. slika, proteinogram i dr.)  imaju manji značaj za procenu evolu-tivnosti SiTBC, jer su nespecifične, a pozitivni nalazi uglavnom znače da postoje zapaljive reakcije tkiva dok za etiologiju  nisu  značajne. Izvestan značaj kod Si ili SiTBC može da ima upoređivanje vrijednosti SE i proteina u serumu. Naime, ako je više analiza pravljeno poslijed-njih mjeseci, povišena SE, smanjenje albumina i povećanje gama globulina,  u  skladu  sa   izmenom   lezija,  govorilo  bi   za  prijevalenciju  TBC komponente u okviru SiTBC.

Radna sposobnost
Radna sposobnost kod SiTBC prvenstveno se temelji na procijeni psihofizičke kondicije oboljelog, tj. na utvrđivanju stanja evolutivnosti silikotuberkuloznog procesa i procijeni poljedica silikotuberkuloze na pulmonalnu, odnosno kardiopulmonalnu funkciju.

Aktivna SiTBC - Postoje jasni radiološki i kliničko-laboratorijski znaci aktivnosti specifičnog procesa u sklopu Si TBC. Bolesnici nisu sposobni za rad i za njih je obavezno (hospitalizovano) liječenje. Ako je SiTBC na vrijeme otkrivena i adekvatno liječena, faza aktivnosti SiTBC kod komplikovanog oblika SiTBC traje 12-18 mjeseci, a kod kombinovanog 24 meseca. Ako se radi o SiTBC gdje je prethodno postojala neliječena TBC, onda dužina liječenja treba da je kao kod kombinovanog oblika.

Vjerovatno stabilizovana SiTBC - Oboljeli je pravilno liječen 12-24 meseca, zavisno od oblika SiTBC, želudačni je sadržaj na podlozi Lowvenstein sterilan najmanje posljednjih 12 mjeseci, a dinamika specifičnog procesa u sklopu SiTBC pokazuje stalnu regresiju.

Bolesnici nisu sposobni za rad u atmosferi gdje su eksponirani silikozogenoj prašini. Sposobni su dijelimično za rad sa skraćenim radnim vremenom, za posao sa lakim fizičkim zahtijevima, gdje nema respiratornih iritansa, ali nisu sposobni, ako se radi o kombinovanoj formi, kad je specifični proces kombinovan sa pseudotumoroznim silikotičnim procesom. U toku ove faze, dalje je obavezno liječenje antituberkuloticima.

Neaktivna SiTBC - Bolesnik je pravilno liječen 3 g, (sputum ili želudačni sadržaj je u posljednje 2 g stalno sterilan, a radiološki izgled lezije koje su svedene na trakaste ili zvijezdaste ožiljne promjene se ne mijenja godinu dana. Bolesnik treba da nastavi u jesen i u proljeće (po 3 mjeseca) da uzima antituberkulotike.

Termin »vjerovatno neaktivna SiTBC« je prikladniji za kombinovane forme, obzirom na tijesnu združenost i uzajamnu stimulaciju specifičnog i silikotičnog procesa. Radna sposobnost tih bolesnika zavisi od očuvanosti kardio-pulmonalne funkcije, oblika SiTBC i stepena silikotičnog procesa. Bez obzira na to, takav bolesnik nije sposoban za rad u atmosferi sa silikozogenom prašinom ili respiratornim iritansima zbog anatomske osnove silikotičnog procesa. On je sposoban za rad sa lakšim fizičkim zahtijevima, ako se radi o kombinovanoj formi i ako se radi o mikro-nodularnim promjenama silikotičnog procesa.

Ako se pak radi o kombinovanom obliku SiTBC, gdje je specifičan proces kombinovan sa pseudotumorima (kategorije B i C) bez obzira na stanje funkcije pluća oboljeli je nesposoban za rad.

Naravno svaki slučaj pri ojceni radne sposobnosti treba razmotriti sa kliničkog, epidemiološkog i socijalno-medicinskog aspekta.

Prema vrsti i stepenu oštećenja pulmonalne, odnosno kardio-pulmonalne funkcije treba se držati slijedećih kriterijuma:

Ako se radi o silikotičnom procesu tipa punktiformnih promjena i komplikovanoj neaktivnoj SiTBC - tada se Radna sposobnost može vršiti prema stanju kardiopulmonalne funkcije, shodno poznatim kriterijumima. Ali, ako se radi o mikronodularnim ili nodulamim promjenama komplikovanim sa TBC, bez obzira na stanje respiratorne funkcije, postoji nesposobnost za rad sa teškim ili srednje teškim fizičkim zahtijevima. Bolesnik je sposoban za lakši posao ali bez kontakta ne samo sa SiO2, već i sa svim respiratornim iritansima. Svaka pseudotumorozna silikoza kategorije B i C, kombinovana sa specifičnim procesom, bez obzira na stanje funkcije pluća, povlači nesposobnost za rad.

Ako je došlo do razvoja silikoze poslije kraće ekspozicije (1-3 g), pa se na to nadovezao specifični proces, poslije pravilnog liječenja i dolaskom u fazu vjerovatno neaktivne SiTBC, Radna sposobnost vrši se zavisno od dužine ekspozicije, stepena silikoze, oblika SiTBC i stanja kardio-respiratome funkcije. Bitno je da je svaki rad u prašini koja sadrži kvarca strogo kontraindikovan. Ukoliko je silikotički proces odmakao kod kombinovane forme SiTBC, bez obzira na stanje kardio-respiratome funkcije, radna sposobnost je ograničena na lakši posao.

Ako je zbog razvoja specifičnog procesa došlo do progresije silikotičnog procesa, po završenom liječenju a pri ocjeni radne sposobnosti, treba obavezno uzeti u obzir pored stepena silikoze i oblika SiTBC i stanje kardio-respiratome funkcije.

 

Select Language

Pretraga

Trenutno aktivnih Gostiju: 213 
Home Medicina rada SILIKOTUBERKULOZA