Vaš Doktor

OŠTEĆENJE INTERVERTEBRALNOG DISKUSA

• Uvod • Radovi u kojima dolazi do oštećenja diskusa • Dijagnoza • Klinička slika
• Diferencijalna dijagnoza • Radna sposobnost • Rehabilitacija
• Kontraindikacije za rad
Uvod
Međupršljenske ploče-diskusi, elipsoidne fibro-hrskavičave tvorevine omogućavaju pokretljivost kičmenog stuba i amortizuju teret koji se prenosi odozgo na dole, pri pokretima i radu. Diskus se sastoji od spoljašnjeg dijela anulus fibrosus-a i unutrašnjeg, centralnog nucleus pulposus-a koji je postavljen nešto ekscentrično prema pozadi, sastavljen od želatinozne mase. Nukleus je elipsoidan i u fizičkom smislu se ponaša kao vodeno jastuče. Pri dejstvu tereta se spljošti a po prestanku se vraća u prvobitan oblik.

Fiziološke involutivne promjene tkiva diskusa počinju u trećoj deceniji i postaju sve intenzivnije. U anulusu se javljaju radijalne pukotine-fisure koje se povećavaju prema nazad, prema periferiji. Kroz te pukotine nukleus može pod dejstvom tereta ili pri ekscesivnim pokretima da migrira, tim prije što se i u nukleusu odigrava proces fiziološke involucije, postaje granuliran i manje elastičan. Migrirajući kroz pukotine anulusa pozadi, nukleus dopire do zadnjih perifernih lamela anulusa u kojima ima nervnih završetaka.

Mehanička iritacija nervnih vlakana nukleusom izaziva bol u odgovarajućoj regiji kičme, odn. tzv. spinalne simptome oštećenja diskusa. Ako nukleus migrira (protruzija, prolaps, hernija), dolazi prvo do komprijesije ligamentum longitudinalae posterior-a koji se pripaja na zadnjim stranama svih pršljanskih tijela. I tada je bol lokalizovan na odgovarajuću regiju kičme. Daljom migracijom nukleus se pojavljuje u kičmenom kanalu gdje komprimira koren spinalnog živca izazivajući bolove i eventualno neurološke ispade odgovarajućih perifernih  nerava, odn. tzv. radikularne simptome.

Istezanja, pritisci i uvrtanja tkiva diskusa, često ponovljeni i intenzivni, ubrzavaju pojavu degenerativnih muskulatura, odnosno disbalans u snazi mišićnih grupa pokretača kičmenog stuba. Budući da takva muskulatura nije u stanju da pri opterećenju primi na sebe jedan dio tereta, dolazi do jačeg opterećenja tkiva diskusa čija rezistencija postepeno popušta.

Do protruzije ili prolapsa diskusa dolazi pri dizanju tereta, najčešće kada se flektirana kičma pod teretom naglo ispravi. Mehaničkim sistemom „upijača" nukleus bude istisnut kroz pukotinu anulusa koja može da nastane istovremeno ali može i da perzistira od ranije. Ako je pukotina već postojala do migracije nukleusa može doći postepeno, sukcesivnim manjim traumama, pri naglijim pokretima, najčešće pri ispravljanju kičme iz dugotrajnijeg položaja, ili pri veoma blagom pokretu, ustajanju iz sjedećeg ili ležećeg stava.

Radovi u kojima dolazi do oštećenja diskusa

Oštećenje diskusa nastaje pretežno između četvrte i šeste decenije života, u doba kada su involutivne promjene intenzivne a to je i dob pune profesionalne aktivnosti. Pogađa gotovo oba pola sa lakom predominacijom muškaraca. To su prije svega osobe koje dižu teret, sa kojim izvode nagle pokrete ekstenzije, bočne fleksije ili rotacije kičme: fizički radnici, nosači, utovarivači. Do oštećenja dolazi utoliko lakše ukoliko je muskulatura trupa slabija (poslije dužih pauza, bolovanja, godišnjih odmora).

Druga grupa radnika kod kojih dolazi do oštećenja diskusa su oni koji rade dugo u nefiziološkom položaju tije!a, u fleksiji ili rotaciji: livci, vrtlari, pralje, čistači, zemljoradnici i dr.

U treću grupu bi se mogli ubrojati administrativni i intelektualni radnici, menadžeri koji obavljaju svoje profesionalne aktivnosti sjedeći i kod kojih dolazi do hipotrofije muskulature trupa i tkiva diskusa. No valja imati u vidu da je profesionalno porijeklo oštećenja diskusa kod ovih profesija diskutabilno. Zakon priznaje za profesionalna samo ona oštećenja koja nastaju pri dizanju tereta.

Dijagnoza
Anamneza treba da potvrdi mehanizam lezije diskusa: da se radnik dižući teret iz savijenog položaja, naglo ispravio i osjetio jake bolove u krstima ili niz nogu sa spoljašnje ili zadnje strane. Pri tome često dođe do »ukočenja« i ograničema pokreta koji su bolni. Bolovi se pojačavaju pri pokretima, stajanju, hodu i sjedenju a smanjuju pri ležanju.

Opisani bolovi mogu nastati i kasnije, poslije jednog asimptomatskog intervala od nekoliko časova do nekoliko dana. koliko je trebalo da dođe do komprijesije nerava.

Ne rijetko, bolovi počinju bez direktne veze sa nekim uočljivim naporom kičme, na uobičajen pokret, pri jutarnjoi toaleti i sl.

Klinička slika
Izražava se simptomima koji se mogu podijeliti na spinaine i radikularne.

Spinalni simptomi su:
  • Deformacija lumbalne kičme, izražena smanjenom lumbalnom lordozom ili antalgičnom skoliozom pri kojoj je lumbodorzalna kičma inklinirana u cjelini na jednu stranu.
  • Rigidnost paravertebralne muskulature, koja je refleksno u kontrakturi da bi se održao najmanje bolan položaj.
  • Ograničena i bolna pokretljivost lumbalne kičme, obično u svim pravcima, rijeđe samo pri fleksiji ili ekstenziji.

Radikularni simptomi su:

  • Bolovi duž odgovarajućeg perifernog nerva (n. ischiadicusa i njegovih grana, n femoralis.
  • Hiposenzibilitet u odgovarajućem dermatomu, najčešće za korijenove spinalnih živaca L5 i S1, mnogo rijeđe L3 i L4.
  • Oslabljeni ili ugašeni tetivni refleksi (Ahilov, patelarni).
  • Motorni ispadi, izraženi parezama ili paralizama odgovarajućih perifernih nerava (dorzalnih ili plantarnih fleksora stopala, ekstenzora koljena).

Spinalni i radikuiarni simptomi mogu biti izraženi odvojeno ili češće kombinovano sa predomnacijom jednih. Vremenom klinička slika se mijenja. Obično bolest počinje spinalnim simptomima da bi se nastavila radikularnim koji u punoj evoluciji dominiraju da bi se pri kraju stišali uz perzistiranje lakih spinalnih simptoma, koji najzad iščezavaju.

Često nastaju egzacerbacije, sa istim ili sličnim simptomima koje kao i prvi ataci traju nekoliko nedelja do nekoliko mjeseci.

Slične simptome nalazimo i na cervikalnoj kičmi odnosno na nervima gornjih ekstremiteta u slučajevima lezije i protruzije cervikalnog diskusa.

Radiografija često nije signifikantna. U mnogim slučajevima nema nikakvih promjena. Inače, prvi znak oštećenja diskusa je suženje međupršljenskog prostora ili njegova asimetrija. Kod zastarijelih slučajeva zapažaju se degenerativne promjene na hrskavici i subhondralnoj kosti (diskartroza).

Najouzdaniji dokaz protruzije i prolapsa diskusa pruža CT ili MRI odgovaraćih segmenata cervikalne ili L/S kičme

Laboratorijski nalazi nisu karakteristični.

Diferencijalna dijagnoza
SPONDYLOSIS DEFORMANS je degenerativno obolenje koje nastaje dugim procesom, izazivajući povremene bolove u krstima i ostalim regijama kičme. Na radiografiji koja je odlučujuća za dijagnozu vide se osteofiti, egzostoze i degenerativne promjene hrskavice i subhondralne kosti.

Spondiloza može da predstavlja i završetak evolucije procesa degeneracije lediranog diskusa. Takva pojava je lokalizovana na jednom ili dva intervertebralna prostora i nazivamo je diskartrozom.

TUMORI KIČME, intra i ekstramedularni mogu dati veoma sličnu kliničku sliku kada se radiografski ne mogu otkriti. Prava dijagnoza se nekada otkriva jedino hirurškom intervencijom. Kod tumora postoje promjene u likvoru.

KONGENITALNE ANOMALIJE KIČME, spina bifida, sakralizacija, lumbalizacija, spondilolisteza, se mogu ispoljiti sličnim limptomima kao i oštećenje diskusa. Radiografija i detaljna anamneza riješavaju ovu alternativu.

SPONDYLOARTHRITIS ANKYLOPOETICA, M. BECHTEREW, može u početnim stadijumima evolucije podsjećati na oštećenja diskusa sa spinalnim simptomima. Dugotrajni bolovi u krstima prijethode laboratorijskim nalazima povišene SE i leukocitoze, koji i ne moraju biti izraženi. Kasnije radiografija i karakteristična klinička slika otkrivaju pravu dijagnozu.

TUBERKULOZA KIČME (SPONDYLITIS SPECIFICA) je rijeđa pojava u lumbalnoj regiji. Bolovi u krstima su praćeni subfebrilnim stanjem, povišenom sedimentacijom, slabljenjem. Radiografija ili biopsija otkrivaju pravu prirodu obolenja.

OSTEOMYELITIS KIČME je rijetko obolenje koje se može lokalizovati na tijelima lumbalnih pršljenova sa spinalnim i radikularnim simptomima. Dijagnoza se postavlja biopsijom i radiografijom. SE je obično povišena kao i leukociti u krvi ali to nije pravilo. Klinički se nekada ispoljava groznica i povišena temperatura.

DISTROFIČNA FIBROZNA OBOLENJA KIČME (M. PAGET I DR.) mogu ispoljiti spinalne i radikularne simptome slične oštećenju diskusa ali je radiografija karakteristična kao i neki laboratorijski nalazi (povišena alkalna fosfataza).

OBOLENJA BUBREGA I GINEKOLOŠKA OBOLENJA mogu u nekim slučajevima ispoljiti spinalne simptome oštećenja diskusa.

Radna sposobnost
Mora se strogo individualno procenjivati u odnosu na težinu oštećenja, fazu evolucije i zahtijeva radnih operacija.

Privremena radna nesposobnost postoji i u akutnoj fazi oštećenja i pri egzacerbacijama dok perzistira izrazita i učestala bolna osjetljivost u krstima ili duž išijadičnog nerva. Trajanje ove nesposobnosti je različito od nekoliko nedelja do nekoliko mjeseci. Naravno da je ono kraće kod poslova koji ne zahtijevaju opterećenje kičmenog stuba u lumbalnoj  regiji.

Slični kriterijumi važe kod ispoljenih deformacija kičme (zbrisana lordoza, antalgična skolioza), naročito ako uz perzistirajuću deformaciju lumbalne kičme postoji i ograničena pokretljivost. Ako postoji ograničenje pokreta bez deformacije radna nesposobnost se odnosi pretežno na radne operacije koje zahtijevaju naprezanje lumbalne kičme.

Neurološki ispadi pogoršavaju stanje i znatno prolongiraju radnu nesposobnost, za nekoliko mjeseci. Gubitak senzibiliteta, refleksa i motorne slabosti zahtijevaju da se obezbijede uslovi za regeneraciju oštećenih nervnih tkiva i funkcija. Ako su motorne funkcije u redu, kasnije ugašen refleks ne smanjuje znatnije radnu sposobnost ukoliko posao ne zahtijeva veće napore kičme.

U svakom slučaju fizički radnik, koji je imao akutno oštećenje diska sa spinalnim i radikularnim znacima ne bi smjeo da i dalje radi na poslovima koji zahtijevaju dizanje većih tereta ili dugotrajni nefiziološki položaj tijela (savijanje) pri radu. Njemu se mora naći radno mjesto gdje je radna operacija u skladu sa kompenzovanom funkcijom njegove kičme. U slučajevima gdje to nije moguće, dolazi u obzir prekvalifikacija.

Poslije akutnog obolenja ili kod čestih recidiva najpogodniji su poslovi koji se mogu obavljati dijelimično sijedeći, dijelimično stojeći i hodajući.

Ako je diskus morao biti hirurški odstranjen, komprijesija radiksa je uklonjena ali je ostala izvesna statička i dinamička nestabilnost kičme. Stoga se kičma poslije laminektomije i rehabilitacije mora poštedjeti većih napora pri radu (dizanja, prenošenja većih tereta, naglih pokreta, dugotrajnog nefiziološkog položaja). U obzir dolaze promjena radnih mjesta i prekvalifikacija.

Ako se radi o oštećenju više diskusa sa radiografskom slikom teže diskartroze može se odrediti invalidnost I kategorije. Inače velika većina recidivirajućih oštećenja diskusa sa spinalnim i radikularnim simptomima koji se češće javljaju, pripadaju I i II kategoriji invalidnosti. Masa ostalih koji su poslije liječenja i rehabilitacije bez simptoma ili su simptomi rijetki i podnošljivi da mogu da rade sve poslove koji ne zahtijevaju dizanje tereta, dugotrajni nefiziološki položaj tijela i nagle pokrete kičme. Oni se ili vraćaju na svoj posao ili se radna operacija mora da promijeni ili se radno mjesto adaptira (ako radi u visini tla, materijal treba dići na radni sto) ili se radno mjesto zamijenjuje odgovarajućim poslom pri kome se kičma ne napreže.

Rehabilitacija
poslije oštećenja diskusa mora biti veoma stručna i uporno sprovedena jer od toga zavisi kako privremena tako i trajna radna sposobnost radnika. Rehabilitacija traje nekoliko mjeseci, počinje ležanjem i vježbama u postelji (nekoliko nedelja), a nastavlja se vježbama korekcije statike i dinamike kičmenog stuba i karlice. Na kraju se formira snažan mišićni mider muskulature trupa koji ima zadatak da pri funkciji djeluje protektivno na oštećene strukture.

Ovakav rehabilitacioni postupak se mora primjeniti i pri svakom recidivu. Za održavanje radne sposobnosti gotovo je neophodno da radnik koji je jednom imao oštećenje diskusa sprovodi permanentni režim kineziterapije kod kuće a po potrebi i povremeno u ustanovi za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.

Kontraindikacije za rad
  • Deformacija kičme, skolioze, kifoze, hiperlordoze nastale u juvenilnom periodu kao deformacije rasta ili nastale  kao poljedica bilo kog obolenja (spondylitis, prelom pršljena)
  • Urođene deformacije pojedinih pršljenova: spina bifida, sakralizacija, lumbalizacija, spondilolisteza, hemivertebra,  sinostoza pršljenskih tijela.
  • Deformacije karlice ili donjih ekstremiteta zbog kojih je pri stajanju karlica nagnuta izazivajući skoliotičnu deformaciju kičme.
 

Select Language

Pretraga

Trenutno aktivnih Gostiju: 66 
Home Medicina rada OŠTEĆENJE INTERVERTEBRALNOG DISKUSA